Samhandling krever store kommuner: Kommunalminister Jan Tore Sanner kan sende en takknemlig tanke til forhenværende helseminister Bjarne Håkon Hansen.
Håkon Mosvold Larsen / NTB Scanpix
Behov for super-rådmenn
Forsker: Er dere bevisst på å forankre dette politisk?
Rådmann: Ja, det var viktig å sørge for at politikerne ikke opplevde at dette var en prosess som ble kjørt på siden av dem.
Forsker: Ble de trukket inn i gruppene?
Rådmann: Nei, nei. De ble orientert om arbeidet underveis.
Denne passasjen er hentet fra det som er kåret til den beste statsvitenskapelige artikkelen publisert i Norge i 2014. Bakgrunnen for intervjuet er at en rekke kommuner og helseforetak, helt siden innføringen av samhandlingsreformen (se tekstboks), sitter i kompliserte forhandlinger med hverandre om hvordan pasienter skal tas imot av kommunene når de skrives ut fra sykehuset.
Det er forskerne Gro Sandkjær Hanssen og Marit Kristine Helgesen ved Norsk institutt for by- og regionsforskning (NIBR) og Ann Karin Tennås Holmen ved IRIS som med artikkelen «Den forhandlende kommune i samhandlingsreformen - forhandlingspraksis og lederegenskaper» har gjort et dypdykk ned i smeltedigelen der fremtidens velferdsstat syder og gløder.
Og hva de har funnet der, er ikke helt hva politikerne hadde sett for seg. For mens en av hensiktene med reformen var å rette opp i sviktende politisk styring, er dagens situasjon at lokal politisk ledelse er helt avhengige av rådmenn med nærmest overmennesklige evner. Den smidige koordineringen man så for seg bærer i stedet preg av juridiske dragkamper mellom steile parter.
– Kommunene strever med den nye rollen, sier Gro Sandkjær Hanssen.
Reformiver
Helsevesenet har blitt utsatt for reformivrige politikere en rekke ganger de siste 20 årene. Et gjennomgangstema har vært fordelingen av oppgaver mellom staten og kommunene. På slutten av 90-tallet ble det innført innsatsstyrt finansiering. Helseforetakene kom i 2001. Senere fikk vi fastlegereformen, og til sist innførte Bjarne Håkon Hansen samhandlingsreformen som trådte i kraft 01.01 2012.
Samhandlingsreformen inneholder elementer av desentralisering, gjennom flytting av øyeblikkelig hjelp-funksjoner og andre lokalmedisinske tjenester fra helseforetak til kommuner. Kommunene skal få ansvaret for 20 prosent av kostnadene. Det skal gi dem grunner for å forebygge helseplager i befolkningen.
Forskere har sett på samhandlingsreformen som et forsøk på å rette opp en del problemer som oppstod med de første reformene, blant annet svekket overordnet politisk styring og økt konkurranse mellom institusjoner. Det er også pekt på at reformen innebærer et mer egalitært, forhandlende og partnerskapsbasert forhold mellom myndigheter på statlig og lokalt nivå.
Lovpålagte avtaler
Som følge av reformen må nå kommuner og helseforetak inngå avtaler om samarbeid, ellers bryter de loven. Ansvaret for å inngå slike avtaler er lagt til kommunestyret, som kan velge å ta med seg andre kommuner i forhandlingene om de ønsker det.
Men selv om det er styrke i antall, er fortsatt helseforetakene den overlegent sterkeste parten i forhandlingene. Mens foretakene besitter tung helsefaglig, økonomisk og juridisk ekspertise, faller ofte jobben som motpart i forhandlingene på rådmannen i hver enkelt kommune.
Som den anonyme representanten fra en kommune sier til forskerne: «Det var veldig harde forhandlinger. Særlig dette med utskrivningsklare pasienter og at det ble snakk om økonomi. At økonomi var en del av forhandlingene, gjorde det vanskelig og fikk stor betydning. (Helseforetaket) har lite respekt for kommunenes mulighet for å kunne håndtere de utskrivningsklare pasientene… Kommunene bruker mye ressurser på å kunne klare å respondere raskt nok, og det er lite forståelse fra (helseforetaket).»
Kommuner og sykehus samarbeidet om prosjekter tidligere også, men da bar samarbeidet preg av dialog frem og tilbake i egne fora til man kom frem enighet. Nå, påpeker forskerne, har har det skjedd en dreining i hva som blir diskutert mellom helseforetak og kommune bort fra faglig løsningsorientering og over mot økonomi og fortolkning av de juridiske avtalene. Flere av kommunerepresentantene opplever at det meste av tiden har gått med til å tolke avtalene.
Krav til nye ledere
Det stiller også helt nye krav til den i kommunen som får hovedansvaret for forhandlingene, og det er som oftest rådmannen. Forskerne har identifisert fire lederroller som er egnet til å jobbe i det nye klimaet. I det empiriske materialet som består av 34 interjvuer med partene, går det frem at det er særlig brobyggerrollen i kombinasjon med katalysatorrollen som er viktig (se tekstboks). Det betyr at forhandlingslederen ikke bare skal bygge bro mellom politisk ledelse og den faglige verden, hun må også forankre utfallet av forhandlingene på alle nivåer, ha dyp kjennskap til hvordan helsevesenet fungerer, kanskje balansere 18-20 kommuners krav og forventninger, og ellers være en utpreget gründertype som tåler å få nei gang på gang uten å gi opp. Om det skulle være noen tvil, det er ikke en enkel oppgave dette. Samhandlingsprosjekter er skjøre konstruksjoner, ifølge forskerne. I artikkelen viser de til initiativtakere til prosjekter som ikke gir opp «selv om de får nei 25 ganger.»
Behov for større kommuner
Artikkelen gir også kraftig skyts til Jan Tore Sanners kommunereform. Prosessene domineres av de store kommunene, de små har rett og slett ikke kompetansen eller ressursene til å føre forhandlingene på egen hånd. En anonymisert representant for en kommune uttryker tvil til forskerne om kommunenes evne til å drive med dette. Hvordan skal en liten, fjerntliggende kommune lede et samhandlingsutvalg?, spørres det. Det vil ta uforholdsmessig mange ressurser i en liten kommune. De større kommunene har mer faglig kompetanse og kan opptre som en sterkere motpart for helseforetakene.
Det er også grunnen til at mange kommuner gått sammen om forhandlingene. Dermed oppstår et nytt problem, og enda en utfordring for forhandlingslederen: Hvordan få alle kommunene til å tale med en tunge?
«Det er mange aktører. Mange ulike meninger. Det er klart at det tar litt tid. For hvis de skal forhandle med oss, så er de ofte bundet opp av de avtalene de har gjort i forkant,» sier en representant for et helseforetak til forskerne.
Politikerne på sidelinjen
Men det kanskje aller største problemet er at forskerne finner at politikerne er helt fraværende i forhandlingene om samhandlingsavtalene. Representanter for helseforetakene vil hevde at det er avgjørende at politikerne tar aktivt eierskap til de nye helsetjenestene som kommunene nå får ansvaret for. Og en hensikt med samhandlingsreformen var å rette opp tidligere reformer som svekket politisk styring. Men forskningen finner at politikerne nøyer seg med å bli orientert, forhandlingene blir ansett som et «administrativt anliggende». Selv om lokalpolitikerne gjerne tropper opp på det årlige strategiske toppledermøtet, opplever representanter for helseforetakene at politikerne er fraværende og at stedfortrederne ikke vet hvordan – og om – politikerne engasjerer seg.
Samhandlingsreformens effekt er dermed at den i hvert fall ikke har styrket lokaldemokratiet. Saker som tidligere kom opp til politisk behandling i kommunestyrene, blir nå avgjort i forhandlinger mellom byråkrater.
Nye roller
Mens det tidligere var faglige avveininger som var avgjørende i møtene mellom helseforetak og kommune, har det skjedd en dreining mot strategiske forhandlinger. Det stiller helt nye krav til lederkompetansen i kommunene. Forskerne peker på fire lederroller som blir viktigere nå som samstyring mellom foretak og kommune er fremtredende:
Forvalteren: Baserer seg på fagkunnskap, gjerne med eierskap tidlig og er viktig i etableringen av samarbeidets verider og mål.
Mediatoren: Vektlegger forhandling og mekling. Kan opptre som dommer i en konflikt som bygger tillit og finner møtepunkter mellom posisjoner
Katalysatoren: Vektlegger produksjon, fremdrift og effektivitet. Engasjerer seg i det substansielle innholdet i forhandlinger. Vil gjerne introdusere muligheter og løsninger. Kanskje den mest funksjonelle i strategiske forhandlinger.
Brobyggeren: Har god forankringsforståelse. Innebærer kunnskap om hvordan dynamikken i et politisk-administrativt system fungerer. Har evnen til å vite hva som bør forankres eller informeres om, hvor det bør forankres politisk eller administrativt, og når i prosessen det bør forankres. Vil være opptatt av å sikre styring og forankring, og å bygge bro mellom den politiske verden, den administrative / faglige verden og verden der ute.
