Den digitale revo­lusjonen har nådd legeyrket

Flyet hadde akkurat lettet da en passasjer ble bevisstløs. Eric Topol grep smarttelefonen han hadde i baklommen og utførte et elektrokardiogram (EKG) umiddelbart. Han tok også ultralyd av mannens hjerte og målte oksygennivået i blodet hans. Deretter kunne han konstatere at «alt ser greit ut», og flygningen fortsatte som normalt. Mannens bevissthetstap var ufarlig; det dreide seg kun om en midlertidig senket hjerterytme.

Topol er kardiolog i La Jolla i California, og det var ikke første gang han havnet i en slik situasjon under en flytur. Ved en annen anledning brukte han mobiltelefonen til å fastslå at en passasjer hadde hatt et hjerteinfarkt, og at flyet måtte lande umiddelbart.

Det som imidlertid er interesant ved Topols telefon, er at hvem som helst kan utføre et slikt EKG; uavhengig av om man er professor i medisin, en flyvertinne eller en vanlig passasjer. Alt man trenger er en sensor til et par tusen kroner og en smarttelefon med en app som kan analysere hjerterytmen.

Det er neppe noe annet objekt som de siste årene har endret verden i like stor grad som smarttelefonen. Å bruke mobilen til netthandel og til å administrere kalenderen er blitt helt normalt. Politiske revolusjoner har blitt organisert via smarttelefoner, og de kan brukes i jakten på en livspartner eller til å planlegge en begravelse. Det selges 10 ganger flere smarttelefoner enn det fødes babyer – hver eneste dag. Og nå erobrer smarttelefonene det medisinske behandlingstilbudet.

Foto

DR. PHONE: Eric Topol er kardiolog med dyr smarttelefon. Flere ganger har han brukt telefonen som verktøy for å stille medisinske diagnoser på mennesker som har fått illebefinnende i fly. Foto: NTB Scanpix

Syke mennesker har i årtusener vært avhengig av hjelp fra andre, en healer eller en lege. Men teknologiske nyvinninger er i ferd med å endre denne urgamle tradisjonen. Sammen med det enorme potensialet som ligger i kunstig intelligens, gir mobiltelefonen løfter om en radikal endring av dagens medisinske tjenester. Flere medisinske undersøkelser, som tidligere måtte utføres på et legekontor, kan nå utføres på et hvilket som helst tidspunkt og av hvem som helst – til og med hjemme i sofakroken.

Via små hjelpemidler de fleste har råd til kan smarttelefoner måle elektrisk aktivitet i hjernen, intraokulært trykk og blodtrykk. De kan utføre EKG, gjenkjenne hjerteflimmer, sjekke lungefunksjon, registrere bilyd i hjertet, ta bilder av det indre øret, analysere alkoholtester, skanne hovedpulsåren og foreta DNA-sekvensering.

Fra et teknologisk perspektiv vil forskjellen mellom et allmennpraktiserende legekontor og en fullt utstyrt smarttelefon snart være minimal.

Legene møter konkurranse

Appen M-sense kan diagnostisering migrene, og ved universitetet Magdeburg i Tyskland utvikler de en mobiltelefonprogramvare, kalt Neotiv, som skal kunne gi en sikker diagnostisering av Alzheimers. Det finnes til og med skannere som minner om legesjekken i science fiction-serien Star Trek: du holder bare skanneren inntil pasientens panne og vil i løpet av få sekunder motta diagnostisk informasjon.

Et Israelsk selskap har utviklet SCiO, den første smarttelefon-appen for massespektrometri. Den vil for eksempel vise et eples eksakte næringsinnhold hvis du holder telefonen inntil eplet. Appen fungerer også på piller: den skanner objektets struktur, sammenligner det med en database, og forteller deg deretter hvilken pille det er – for eksempel en paracetamol-tablett. En slik test er imidlertid lang fra standard i dag, selv ved medisinske akuttmottak.

Det er svært uklart hvilken betydning disse endringene vil ha for helsesektoren – for pasientene og legene, og for produsentene av de medisinske hjelpemidlene det kanskje ikke lenger vil være bruk for. Men én ting er helt sikkert: legene har fått konkurranse, og den konkurransen stimulerer industrien. I løpet av få år vil pasienter kunne bestemme hvilke leger de ønsker å gå til. De vil også kunne velge mellom å oppsøke leger i nærområdet, å motta diagnoser via nettet eller å benytte seg av intelligent screeningutstyr – og de vil kanskje kunne gjennomføre en legeundersøkelse i sin egen bil.

Pasienten får stadig mer makt – og legene blir mindre viktige.

Én ting er helt sikkert: legene har fått konkurranse, og den konkurransen stimulerer industrien

En milliardindustri

Den første generasjonen «helseapper» bestod av armbånd som registrerte ulike fysiologiske målinger og diverse tilbehør – som med rette ble hånet for å være påkostede skrittellere. Men den andre generasjonen utviklet seg til å bli en viktig spiller i den medisinsk-teknologiske bransjen. Investorer har begynt å referere til utviklingen som «seriøs helse», og ser at det er penger å tjene. Mye penger. Men det er andre utfordringer som står på spill; deriblant tillit og faren for å overvelde det tradisjonelle helsevesenet.

Episenteret for den digitale medisinen befinner seg ikke i Silicon Valley, slik som kjempene innen sosiale media – Facebook og Snapchat. Det er i stedet lokalisert på USAs østkyst, i Israel og i Europa.

Markus Müschenich er en av lederne ved den digitale scenen i Berlin. Helt siden han bestemte seg for å dedikere livet sitt til digital medisin, har 56-åringens liv gått i hundre: en avtale med den tyske helseministeren Hermann Gröhe her, og en videokonferanse med en lovende oppstartsbedrift der. Müschenich snakker så å si konstant i telefonen og når han ikke gjør det holder han presentasjoner for leger, ansatte i forsikringsselskaper og politikere. Som tidligere barnelege ønsket han alltid å gjøre mer enn kun å behandle pasienter.

– Jeg angrer fortsatt ikke på at jeg lot legefrakken ligge, sier han.

Müschenich var ansatt i administrasjonen ved et sykehus i Berlin, før han ble medlem av styret i Sana, en klinikk- og sykehuskjede i Tyskland. Men han fant ikke sitt sanne kall verken i jobben som barnelege eller da han jobbet med å analysere økonomiske data tilknyttet hjertesentere. Han endte opp med å stifte et selskap som utviklet en app for å kurere skjeløyde barn. Deretter overbeviste han helseforsikringsselskapet Barmer til å inngå en refusjonsavtale, slik at kundene fikk refundert prisen på appen. Resultatet var verdens første reseptbelagte app. I dag eier han selskapet Flying Health; en «rugemaskin» for medisinsk oppstartsindustri, som formidler både penger og kunnskap. Portofolien hans inkluderer Patientus, et Lübeck-basert selskap som tilbyr legekonsultasjoner via videooverføring. I tillegg veileder han en oppstartsbedrift som arbeider med diabetes, mySugr, som nylig ble solgt til den sveitsiske legemiddelgiganten Roche. Han er også aktiv i et selskap som utvikler en programvare for gravide kvinner, kalt Onelife, og han forsøker å øke verdien av Neotiv – selskapet som utvikler en app for diagnostisering av Alzheimers.

Müschenich og hans 10 ansatte arbeider fra en felles arbeidsplass i Berlin, som de deler med andre oppstartsbedrifter. Og han har tilegnet seg bransjens særegne optimisme.

– Hver dag ser jeg unge mennesker som viser at de er bedre enn det vi er. Det er inspirerende.

I dag består gjerne helsevesenet av to sektorer; døgnbehandling og poliklinisk behandling. Men økonomer innen medisinsk industri er overbevist om at den digitale sektoren snart vil kreve innpass. På nåværende tidspunkt bruker Tyskland totalt  350 milliarder euro på helsetjenester hvert år, og det høyteknologiske markedet vil uten tvil tiltrekke seg noen av de pengene – fra de tradisjonelle sektorene innen sykehus- og pasientbehandling.

Fra et teknologisk perspektiv vil forskjellen mellom et allmennpraktiserende legekontor og en fullt utstyrt smarttelefon snart være ­minimal

Müschenich forventer at den digitale helsesektoren i Tyskland vil være verdt 100 milliarder euro innen 2025.

– Fra et organisatorisk ståsted vil den digitale sektoren komme foran de to andre sektorene, sier Müschenich. Han fremhever at legene vil være avhengig av verdifull informasjon fra digitale systemer i fremtiden.

Eksperter ved Gottlieb Duttweiler Instituttet (GDI), en fremtidsrettet tankesmie i Sveits, tror likeledes at smarttelefoner vil bli en del av helsesektorens kjernevirksomhet.

– Kostnader vil presse systemet mot digitalisering, sier Karin Frick, forskningslederen ved GDI.

– Det virker logisk for pasienter å gjennomgå en innledende undersøkelse ved å bruke smarttelefonsystemer. Selskapene som forstår det først, vil stå igjen som vinnerne.

Produsentene

Ikke langt unna flyplassen i Hamburg, på Röntgen Street – oppkalt etter den tyske fysikeren som oppdaget den elektromagnetiske strålingen man bruker i røntgen – ligger Philips’ tyske hovedkvarter. Det tyske multinasjonale selskapet er ikke lenger det samme som det var i nesten 100 år frem til 2014 – til og med arkitekturen gjenspeiler endringene. Etasjene er oppkalt etter ulike nabolag i Hamburg og møter avholdes i såkalte «bokser». Den administrerende direktørens skrivebord er plassert i et åpent kontorlandskap, og det er montert øretelefoner for de ansattes mobiler ved siden av toalettene.

TV-er med navnet Philips har ikke lenger noen direkte tilknytning til selskapet – merkevaren er flagget ut. Lyspæreavdelingen er også solgt. Det eneste som er igjen er medisinsk utstyr.

–Hvor enn jeg går, er jeg nødt til å forklare at dagens Philips er et rent medisinsk-teknologisk selskap, sier Peter Vullinghs – øverste leder for Philips’ avdeling i Tyskland og ansvarlig for 4800 ansatte. Han ser imidlertid likheter med TV-industrien han ledet en gang i tiden.

– De gikk fra å være luksusprodukter til allmenne forbruksartikler. Det samme skjer nå med medisinsk teknologi, sier han. Vullinghs forteller at mange nye konkurrenter har entret markedet; inkludert Google, Apple, Samsung og IBM.

Bildoktoren og unnværlige leger

Bedriftsmodeller er også i endring. Selv om det i lang tid har vært vanlig at klinikere og sykehus med jevne mellomrom kjøper store mengder utstyr, verdt flere hundretusen eller til og med millioner av euro, ligger kanskje fremtiden for slike maskiner i brukergebyrer. Philips’ bærbare ultralydmaskin Lumify kan sammenkobles med en smarttelefon for å produsere høyoppløselige bilder, og inkluderer et månedlig gebyr for programvaren. Philips anser jordmødre for å være et lovende marked; de vil kunne utføre en ultralyd hvor enn de befinner seg og umiddelbart sende resultatet til en gynekolog. Noen steg lenger inn i fremtiden er det sannsynlig at man klarer å utvikle en programvare som gir en fullstendig analyse av ultralyden.

Foto

DR. CAR: – Bilen er et utmerket sted for medisinske undersøkelser, sier Christiane Stark, som leder Audis ­prosjekt «Fit Driver». Målet er å gjøre bilen til et «rullende legekontor». Foto: Audi

Siemens Healthineers, den medisinsk-teknologiske avdelingen ved den tyske teknologigiganten Siemens, har en noe mer konservativ tilnærming.

– Pasientene er ikke kundene våre; det er det fortsatt sykehusene og de medisinske klinikkene som er, sier Arthur Kaindl, leder av digitale helsetjenester. Hver time blir omlag 200.000 pasienter over hele verden undersøkt med hjelp av utstyr fra Siemens.

Samlet sett kan databasen teknologien produserer snart bli mer verdifull enn maskinene i seg selv. Data er tross alt uvurderlig.

– Det ser ut til at vi til slutt vil produsere programvarer som hjelper legene med å stille diagnoser, sier Kaindl. Det kan utvikle seg i retning av at teknologien overtar noen av legenes oppgaver.

Konkurranse fra uventet hold

Dräger er spesialist i kunstig respirasjonsutstyr og holder til i Lübeck. Han tror utviklingen kommer sakte men sikkert. Til og med i dag er leger i økende grad avhengig av hjelp fra ulike programvarer for å utføre kompliserte prosedyrer, for eksempel å koble pasienter fra respirator. Det har også blitt vanlig at leger overfører overvåkningsdata til mobilene sine. Det USA-baserte selskapet Johnson & Johnson har til og med utviklet en maskin, i samarbeid med Sedasys, som kan administrere korttidsvirkende bedøvning mer eller mindre på egenhånd – for en tiendedel av prisen av hva det koster å ha anestesipersonell tilstede. Men produsenten har i etterkant stanset salget av produktet grunnet lav etterspørsel.

Digitale produkter lykkes raskere når pasienten opplever direkte fordeler. I Tyskland har for eksempel Medtronic introdusert et system for diabetikere. Via en sensor som er plassert under huden, måles blodsukkeret konstant og vises på pasientens smarttelefon. En pumpe injiserer deretter den nøyaktige mengden insulin som behøves. Men selv om slike systemer hjelper pasienten, betyr det ikke at alle leger aksepterer dem.

– Vi vet at det dessverre eksisterer klinikker som enda ikke bruker nettbaserte systemer, sier Michael Struck, leder av diabetes-avdelingen i Medtronic. Et annet problem er at leger ikke får økonomisk utbytte av å introdusere pasienter for smarttelefonsystemer.

Timing er imidlertid helt essensielt. De nye teknologiske mulighetene fører til at selskaper som ingen så for seg at skulle entre det medisinske markedet gjør nettopp det – som bilprodusenten Audi. Selskapet har i flere år arbeidet med å utvikle et slags «bærbart» helsesenter. Overbevist om at selvkjørende biler vil gi sjåførene uventet fritid, har Audis ingeniører eksperimentert med integrerte velværebehandlinger i bilen, som pusteøvelser, EKG-analyser og et vibrerende massasjesystem.

Men selskapet har lang mer ambisiøse mål.

– Bilen er et utmerket sted for medisinske undersøkelser, sier Christiane Stark, som leder Audis prosjekt «Fit Driver». Bilinteriøret tilbyr et privat og skjermet rom, og er allerede utstyrt med utallige sensorer.

– En grunnleggende undersøkelse av sjåføren vil ikke være noe problem i nær fremtid, sier Stark. Derfra er det enkelt å etablere en sikker forbindelse til en lege som befinner seg et annet sted. Hvis det skulle vise seg å være nødvendig med legekonsultasjon kan bilens navigeringssystem kjøre bilen til det nærmeste tilgjengelige legekontoret.

Mens flere bilkollisjoner med Tesla får stor oppmerksomhet, særlig når sjåføren belager seg på bilens autopilotsystem, går andre ulykker nærmest ubemerket hen – slik som en ulykke i juli forrige år. En mann fikk lungeemboli da han kjørte langs motorveien i USA i Teslaen sin. Men han klarte å skrive inn adressen til det nærmeste sykehuset i navigasjonssystemet og bilen kjørte han dit på egenhånd imens han lå kritisk syk i sjåførsetet. Mannen overlevde, trolig takket være Tesla. Det reiser følgende spørsmål: «vil fremtidens biler være i stand til å oppdage livstruende tilstander automatisk?» Det er definitivt en mulighet, mener Audi-eksperten Stark. Og legen Müschenich er villig til å gå enda lenger: – Pasienter vil ankomme legen med en komplett diagnostisk utredning. Det kan gjøres i bilen eller via smarttelefonen.

Helseforsikringsselskapene

Jens Baas leder Techniker Krankenkasse, som er Tysklands største offentlige helseforsikringsselskap. Å stige inn i selskapets ledelse var neppe et lukrativt skritt for 50-åringen Baas, som er utdannet lege, ettersom han forlot en toppstilling ved Boston Consulting Group.

Man skulle kanskje tro at Baas, som på fritiden samler på historiske kirurgiske instrumenter, tar parti med legene. Men så sier han ting som at: – Medisinyrket kommer til å endre seg drastisk. Snart vil programvarer være i stand til å gjenkjenne en økende mengde mønstre og vil bli en verdifull partner for legene, en type støtte de ikke har i dag. Legens rolle vil dermed i større grad innebære å være en kompetent mellommann.

Leger må bevise at de er like gode. Og det vil bli stadig vanskeligere når kunstig intelligens når sitt fulle potensial

Baas tror at profesjonen står på kanten av enorme endringer.

– Innen fem til ti år vil det skje et gigantisk skifte, sier han.

Baas liker å se på seg selv som en digital promotør.

– Vi må bevege oss, hvis ikke vil presset komme utenfra, sier han. Han sikter til store selskaper som beveger seg i en digital retning, men også oppstartsbedrifter som strekker seg mot å modernisere den medisinske profesjonen, slik Amazon gjorde med varehandelen.

Helseforsikringsselskaper er ofte de første som blir kontaktet av fremadstormende digitale selskaper – særlig fordi forsikringsgiverne håper at digitale verktøy vil redusere medisinske kostnader på lang sikt. Likevel møter mange ideer betydelig motgang. Et eksempel er leger i Tyskland, som har fått forbud mot å utføre fjernundersøkelser dersom de ikke etterfølges av et personlig møte. Betalingsløsninger for fjernundersøkelser er heller ikke godt nok utviklet.

Men på internett er ikke slik geografisk avgrensning et alternativ og det globale presset øker. Den amerikanske klinikkjeden Mayo, som er verdenskjent for sitt brede tilbud innen spesialistkompetanse, håper å kunne behandle 200 millioner pasienter hvert år innen 2020. Et slikt mål er imidlertid ikke oppnåelig med de etablerte klinikkene selskapet har i USA på nåværende tidspunkt. Selskapet arbeider derfor mot å øke andelen konsultasjoner online.

– Medisinsk helsehjelp er i ferd med å bli et eksportprodukt, via digitaliseringen, sier Markus Müschenich. – En situasjon med åpenbare fordeler, men også ulemper. Ikke bare gir det syke mennesker muligheten til å søke etter eksperter over hele verden, det gir også helseforsikringsselskapene mulighet til å søke etter billigere helsehjelp i utlandet. Baas, lederen av det tyske helseforsikringselskapet, har ikke noe problem med å forestille seg et slikt scenario. – Hvis lovens rammeverk tillater det, og det er til fordel for pasientene, så tror jeg det er mulig at medisinske tjenester i fremtiden vil basere seg på internasjonal handel, sier han.

Legene

På legekonferanser er det populært å spøke med at det burde være en avgift for å utføre en såkalt «Google-rens» på visse pasienter, nemlig de som har gjort litt research på internett og oppdaget sykdommer som de ikke engang visste at eksisterte. Noen få klikk – og vipps – så tror de at de har en eller annen uhelbredelig sykdom. Å gjøre narr av «Dr.Google» er en enkel måte å lette stemningen på blant legekollegaene, men det ligger likevel noe i det: råd fra ulike programvarer kan være til stor nytte.

Amazons stemme-program Alexa har for eksempel vært til hjelp ved hjerte-lungeredning i lang tid. Ikke bare minner den om å ringe ambulansen – den gir også instruksjoner om hvordan man skal utføre hjertemassasje. Likeledes kan Facebooks robot Gyant avgjøre hvorvidt en person kan ha blitt smittet av Zikaviruset via en «chat-funksjon». Mange mennesker rundt om i verden har dratt nytte av tjenesten, som er gratis og uten ventetid. Og akkurat nå skaper en studie overskrifter på grunn av resultater som indikerer at en dataalgoritme er bedre til å predikere hjertesykdom, sammenlignet med en lege som følger sine retningslinjer.

– En lisens er ikke nok til å beskytte leger fra konkurranse, sier den digitale entreprenøren Müschenich. Han tror at roboter snart vil utgjøre en alvorlig trussel mot legene, spesielt når det ikke lenger er tydelig hvorvidt en person eller en programvare er ansvarlig for en diagnose. – Leger må bevise at de er like gode. Og det vil bli stadig vanskeligere når kunstig intelligens når sitt fulle potensial.

Hvor lenge vil pasienter fortsette å stole på en dermatologs vurdering, når en programvare er i stand til å sammenligne millioner av bilder tatt på få sekunder av merkelige hudforandringer? Vil blodtrykk – som studier viser at ofte er høyere når det blir tatt på et legekontor – fortsette å være viktig, sammenlignet med målingene en smartklokke leverer – som uforstyrret måler blodtrykket flere ganger i timen? Müschenich tror ting vil endres drastisk så snart utviklingen av digitale systemer når det punktet der de er bedre og billigere enn legene.

Foto

HANG LEGEFRAKKEN I SKAPET: Markus Müschenich er en av lederne ved den digitale scenen i Berlin. I dag eier han selskapet Flying Health; en «rugemaskin» for medisinsk oppstartsindustri, som formidler både penger og kunnskap. Foto: Twitter

Mange mener at medisinstudiet, slik det er designet i dag, knapt gjør noe for å forberede studentene på de digitale utfordringene som skimtes i horisonten. Vil pasienter fortsette å la seg imponere av legers ekspertise når de kan få den samme informasjonen et annet sted – og på en måte som er mye enklere å forstå? Vil leger kunne fortsette å ha avmålte minutter til hver konsultasjon, når de konkurrerer med roboter som har all verdens tid og tålmodig svarer på hvert eneste spørsmål – selv når de blir stilt gjentatte ganger? Vil pasienter fortsette å akseptere at de må vente i tre måneder for en legetime og deretter sitte en time i venterommet for en, i gjennomsnittlig syv minutter lang samtale med en lege, når det finnes digitale alternativer som er like gode?

Pasientene

I en nylig undersøkelse utført av den medisinske oppstarts-inkubatoren Flying Health, fant de at majoriteten av pasientene allerede foretrakk at en app utførte en medisinsk konsultasjon fremfor en lege – uavhengig av avstanden til legekontoret eller ventetid.

– Kvaliteten på legene følger prinsippet om normalfordelingen, som i Gauss-prinsippet, sier Müschenich. – Noen er fantastiske og noen feiler fullstendig, men de fleste er gode nok, dog ikke perfekte.

Müschenich tror teknologien gir pasienter mer kontroll. – Nå har de muligheten til å sjekke om legene faktisk vet hva de prater om.

I fremtidens digitale medisinverden finnes det likevel en smertefull akilleshæl: datasikkerhet. Jo mer av helsevesenet som digitaliseres, jo mer sårbare blir pasientene. Tre av verdens største produsenter av medisinsk utstyr – Medtronic, St.Jude Medical og Boston Scientific – har allerede blitt hacket. Og i mai ble datasystemene ved sykehusene i Storbritannia midlertidig stengt ned på grunn av et sikkerhetshull hos Windows.

Det er mange helseapper som ikke tilfredsstiller en høysikkerhetsstandard for registering av data, og langt fra alle er offentlig godkjent.  

Hva skjer for eksempel når pasienter bruker arbeidstelefon sin, og arbeidsgiver er i stand til å overvåke telefonens viktigste funksjoner? Vil arbeidsgivere da kunne få tilgang til sensitiv helseinformasjon?

Og hvor vil pasienter lagre all viktig helsedata? Den elektroniske helsejournalen vil i så fall bare kunne fungere hvis hver enkelt pasient har full tilgang til den, og alene kan bestemme hvem de ønsker å dele informasjonen med. Og når genetisk informasjon inkluderes vil disse spørsmålene bli enda mer sensitive.

– Beskyttelse av data kan ikke bli det endelige argumentet. Hvis det gjøres riktig så vil fordelene veie opp for ulempene, med god margin, mener Müschenich.

Philips' leder, Peter Vullinghs, er enig: – For mye databeskyttelse kan til og med bli skadelig innen helsefeltet.

Men har de rett?

Teknologien er her allerede og den er i konstant forbedring. Og pasientene blir stadig mer klare for digital helsehjelp. Det vil fortsatt være et behov for å sitte overfor et levende menneske som representerer autoriteten til medisinyrket. Men må denne personen ha en legelisens, eller vil trening i pasientkommunikasjon være tilstrekkelig?

Selv om helsesektoren endres i ekspressfart, så vil fremtidens leger fortsatt være et levende menneske inntil videre. Til tross for innovasjonen, så vil ikke smarttelefonens helsetjenester ta over i løpet av natten. Innen det medisinske fagfeltet tar det i gjennomsnitt 17 år fra en ny metode eller maskin utvikles, før det inngår i standard rutine.

Det var til og med tilfelle med verktøyet som forble et standard hjelpemiddel i 200 år: fra stetoskopet ble utviklet i 1816 tok det 20 år å overkomme den massive motstanden blant legene. Men i dag er det mange leger som ikke vil legge det til side – til tross for at det finnes gode alternativer.

© 2017 Der Spiegel or Spiegel Online Distributed by New York Times Syndicate. Oversatt av Ingrid Lerø.