Tverrfaglige team ved Haukeland universitetssjukehus | Klarte å hjelpe barn som hadde vært kasteballer i systemet

­Barna var i alderen seks til tolv år, og hadde allerede falt utenfor. De hadde fysiske og psykiske helseutfordringer, og kom seg ofte ikke på skolen. Sykdomsbildet var komplisert, og det typiske var at barna hadde blitt henvist frem og tilbake mellom lege, psykolog og fysioterapeut.

– Barna var storforbrukere av helsetjenester, men de seilte rundt i systemet uten å få noen avklaring, sier Irene Bircow Elgen, forskningsleder og seksjonsoverlege ved Haukeland universitetssjukehus.

Hvem var disse barna, og hva trengte de? Bircow Elgen har bakgrunn som barnelege, barnepsykiater og professor i barnepsykiatri, og har dermed jobbet både med psykiske lidelser og med somatikken; det som har med kroppen å gjøre. Hun sier at de lenge hadde jobbet med at disse barna skulle få tverrfaglig oppfølging av lege, psykolog og fysioterapeut. Selv trodde hun først at det var et spørsmål om logistikk, men etter hvert så hun at det handlet om mye mer.

– Det handler om komplementær kompetanse. Det handler om at jeg som lege noen ganger må ha hjelp av psykolog for å få være den beste legen, faglig sett, overfor pasienten. Og det er ikke minst viktig i oppfølgingen av pasienter som jeg ikke har funnet en diagnose for.

Ingrid Lovise Nordfonn (t.v) er psykologspesialist og jobber på klinikken for psykisk helsevern for barn og unge ved Haukeland universitetssjukehus. Irene Bircow Elgen er forskningsleder og seksjonsoverlege. Begge har gode erfaringer med tverrfaglige team i oppfølgingen av barn med et komplekst sykdomsbilde.

Foto

Privat

Store samarbeidsbarrierer

I et forskningsprosjekt ved Haukeland ble det etablert åtte team bestående av en psykolog, en fysioterapeut og en lege som enten var nevrolog eller gastrolog; det vil si ekspert på enten nevrologi eller mage/tarm. Sammen skulle de forsøke å hjelpe barna som var blitt kasteballer i systemet. Disse tverrfaglige teamene har oppnådd gode resultater, men det tok tid før de klarte å mestre et godt tverrfaglig samarbeid. Det var en modningsprosess.

– Oppstartsfasen var trøblete. Da jobbet teamene stort sett flerfaglig, og ikke tverrfaglig, sier Elisabeth Andvik, førsteamanuensis i ledelse og organisasjonspsykologi ved Handelshøyskolen BI.

Andvik har avlagt doktorgraden «Mind the Gap: Building Bridges in Interprofessional Teams» ved Norges Handelshøyskole, og fulgte i forskningen sin de tverrfaglige teamene ved Haukeland over tre år.

Hun var med i pasientkonsultasjoner og teammøter for å observere hvordan teamene samarbeidet. I tillegg intervjuet hun teamdeltagerne gjentatte ganger underveis i prosessen.

– I starten snakket deltagerne i disse teamene forbi hverandre istedenfor å snakke med hverandre, og dermed gikk kritisk informasjon som kunne bidratt til en løsning tapt. Det var også et klart hierarki i teamene, som førte til kommunikasjonsutfordringer og konflikter.

– Legen startet typisk med å stille spørsmål til pasienten, og spurte først etterpå om noen andre i teamet hadde noe å tillegge. Det somatiske, det som gjaldt kroppen, ble derfor overrepresentert. Teamene klarte da heller ikke i tilstrekkelig grad å utforske problemer fra nye vinkler i begynnelsen. De evnet ikke å finne en løsning på barnas helseproblem, sier Andvik.

Nederst i artikkelen finner du Andviks råd for arbeid i tverrfaglig team

Elisabeth Andvik har til doktorgradsavhandlingen «Mind the Gap: Building Bridges in Interprofessional Teams» ved NHH studert tverrfaglig samarbeid i tverrfaglige team ved Haukeland universitetssjukehus.

Foto

Privat

Fleksibilitet i roller

Det er ikke uvanlig at det lugger når tverrfaglige team skal samarbeide. Andvik viser til at tidligere funn gjort av blant andre forskerne Liberati, Ahgren og Lindgard, som peker på at majoriteten av tverrfaglige team mislykkes i praksis. Dette skyldes. ifølge funn gjort av blant andre Bucher, hovedsakelig utfordringer knyttet til maktubalanse, manglende forståelse for roller og gjensidig avhengighet, som igjen fører til profesjonskamper.

På Haukeland lærte teamene seg etter hvert å samarbeide på nye og bedre måter, som førte til kunnskapsdeling og innovasjon.

– Ved å gi slipp på den rigide ansvarsfordelingen og ved å rotere på lederrollen, unngikk de autopilottenkning. De begynte å anerkjenne hverandres kompetanse, og tok i bruk hverandres metoder og teknikker for å innhente opplysninger og undersøke pasientene. Tidligere barrierer som konkurrerende verdisyn og hierarkisk oppgavefordeling ble tilsidesatt, sier Andvik, som forteller at kreativ problemløsning førte til at fagpersonene som kom fra ulike fagfelt evnet å utfylle hverandre på en måte som gjorde at diagnoser som tidligere hadde blitt oversett ble aktuelle.

I prosessen fikk det somatiske perspektivet mindre plass, fordi psykologen og fysioterapeuten fikk en mer sentral inngang i startfasen av konsultasjonene. Teamene beveget seg ifølge forskeren fra å jobbe sekvensielt og flerfaglig til å jobbe tverrfaglig.

Tavle, tegning og gymsal

Ingrid Lovise Nordfonn er psykologspesialist og jobber på klinikken for psykisk helsevern for barn og unge ved Haukeland universitetssjukehus. Hun jobber i somatikken, og har også tidligere samarbeidet med leger, fysioterapeuter og sykepleier. Hun bekrefter at de tverrfaglige teamene i dette prosjektet først jobbet som de alltid hadde gjort. Hver fagperson hadde eksempelvis egen tid sammen med pasienten, og hver og en av dem - doktor, fysioterapeut og psykolog - stilte spørsmål og gjorde ting på sin måte.

Men etter første pilotrunde i forskningsprosjektet sa foreldrene til barna at de var lei av å få de samme spørsmålene fra de tre fagpersonene. Irene Bircow Elgen forteller at dette førte til at klinikkdirektøren utfordret teamene. De måtte gjøre noe annerledes for å få gå videre med det tverrfaglige prosjektet. Dermed gikk de over til at hele teamet skulle var til stede under alle pasientmøtene.

Bircow Elgen sier at dette blant annet gjorde at teamene fant nye måter å stille spørsmål på. Hun forteller eksempelvis at et teammedlem observerte at en av de andre «revolverintervjuet» barn.

– Fagpersonen fyrte løs med spørsmål som ´hvor ofte har du vondt´, mens barnet bare sank mer og mer sammen og til slutt forsvant innunder hetten sin. Dette avstedkom at det ble utviklet en ny tavlemodell, der barnet inviteres til å stå ved en tavle og bruke denne til å lage bilder og tegninger mens de snakker. Barnet får mer kontroll i situasjonen og snakker lettere. Det har vært veldig fascinerende å se, sier Bircow Elgen.

En annen fremgangsmåte, var at en psykolog ba barnet om å tegne en vanlig dag. Underveis ble det også naturlig snakke om det som var vanskelig. En tredje inngang, var at fysioterapeuten snakket med barnet mens det var i fysisk aktivitet i en gymsal. I slike settinger var det lettere for barna å svare på spørsmål, og ny informasjon kunne komme frem. Hele veien var hele helseteamet til stede og fikk med seg alt som skjedde. Nordfonn og Bircow Elgen tror på denne måten å jobbe på, og minner om at når et barn har vondt i magen, så er det ikke sikkert at diagnosen sitter i kroppen. Det kan også være psykologiske og sosiale faktorer som påvirker tilstandsbildet til barnet, som belastningsreaksjoner og stress.

I starten ledet legene pasientmøtene, men nå bytter de på. De så at det gjerne ble mest en somatisk konsultasjon hvis legen ledet møtene. Hvis en fysioterapeut eller psykolog ledet timen, kunne flere aspekter i barnets liv bli belyst. Bircow Elgen sier at flere leger underveis har erfart at psykologer og fysioterapeuter kan stille spørsmål på en bedre måte enn de selv gjør.

Knekte samarbeidskoden

Elisabeth Andvik fant i sine studier flere kjennetegn ved de tverrfaglige teamene som først klarte å samarbeide så godt at de fant nye og innovative tilnærminger barnas helseproblemer.

Dette var team som avklarte forventningene seg imellom. De snakket om formål og hensikten med oppgavene, relasjonene i teamet og om hvordan de skulle jobbe som team. De diskuterte også hvordan de kunne gi slipp på etablerte hierarkier og roller og om hvilke styrker og kompetanser de hadde i teamet. De hadde, kort sagt, en mer åpen og utforskende tilnærming til hvordan de skulle angripe ett problem sammenlignet med de andre teamene.

Det prisvinnende arkitektfirmaet Snøhetta er kjent for å bruke en metode som kalles transposisjonering for å skape dialog på tvers og få fram nye perspektiver. Andvik forklarer at metodikken går ut på å bytte roller og argumentere ut fra et annet ståsted enn eget fagfelt, og forteller at de høyt presterende teamene på Haukeland brukte samme metode, gjerne ubevisst.

– De øvde seg på å stille spørsmål og argumentere på samme måte som de andre profesjonene i teamet ville ha gjort, gjennom å observere hverandre i felles praksis. Dette krever mot, men det bidrar til at du ser utover deg selv og ditt eget fag. Øvelsen åpner for både en mer kreativ problemløsning og en mer fleksibel rollestruktur innad i teamet, sier Andvik, som etter hvert som tiden gikk observerte at deltagerne ikke lenger følte at profesjonsidentiteten deres ble truet i situasjoner hvor de ikke fikk gjennomslag for sin kunnskap og praksis.

– De beste teamene jobbet bevisst med å redusere frykten for å tråkke i hverandres faglige bed, de jobbet med såkalt grensearbeid, sier forskeren.

Elisabeth Andvik fant i sine studier at noen tverrfaglige team knekte koden tidligere enn de andre. De klarte på et tidligere tidspunkt å samarbeide så godt at de fant nye og innovative tilnærminger barnas helseproblemer.

Foto

Istock (illustrasjonsfoto) 

Viktige refleksjoner

Et annet kjennetegn ved de tverrfaglige teamene som samarbeidet godt og klarte å løse opp i fastlåste roller, var at de satte av tid til å reflektere over selve samarbeidet.

– Dette skjedde i disse teamene ganske spontant etter hver pasientkonsultasjon. De snakket om hvordan dagen hadde vært, hva de hadde lært og hvordan de hadde opplevd at kommunikasjonen hadde vært dem imellom. Hva hadde vært ubehagelig? Hva kunne de jobbe med for å bedre koordinering og kommunikasjon? sier Andvik, som mener at fleksibilitet og refleksjon har vært viktig for å lykkes

Gjennom direkte tilbakemeldinger fikk hver enkelt også mer innsikt i hvordan deres egen adferd påvirker gruppen som helhet. Dette førte også til en tilbøyelighet til å be kollegaene om hjelp når de selv følte at de kom til kort overfor pasienten.

– Hvor lenge snakket de om teamarbeidet etter hvert pasientmøte?

– Fra fem til femten minutter. De brukte ikke så lang tid, men det var verdifull tid, sier Andvik.

Over tid begynte alle teamene å samarbeide godt, men ifølge Elisabeth Andvik var det en modningsprosess og en vei å gå. Teamene måtte lære seg å samarbeide på tvers. Dette var ikke noe de hadde lært gjennom utdanningene sine eller øvrig praksis på sykehuset.

– Det ble satt av tid

Psykologspesialist Ingrid Lovise Nordfonn forteller at tidligere samarbeid mellom leger, fysioterapeuter og sykepleier har skjedd ad hoc. Hun ser flere fordeler med den modellen de nå har testet, med faste tverrfaglige team.

– Det ble satt av tid til teamarbeid, det var veldig positivt, og den koordineringsjobben som vi vanligvis har brukt unødvendig mye tid på, var allerede gjort. I et fast team blir du dessuten kjent med de andre fagpersonene, og vi kan bli enige om hvordan vi skal jobbe sammen. Det er også positivt, sier Nordfonn.

– Noen av disse sakene kan være ganske krevende, og det kan være vanskelig å vite hvordan man skal håndtere dem på best mulig måte. Da er det positivt å kunne sitte sammen som et team og håndtere det sammen. Etter møtene med barn og foreldre snakker vi sammen om hvordan vi skal gå videre, og vi snakker også om hva som fungerte i teamet og hva som ble vanskelig. Det er blitt en naturlig måte å jobbe på. Vi lærer av hverandre og vi støtter hverandre. Det er en meningsfull måte å jobbe på, som også foreldrene til barna verdsetter.

Nordfonn sier at det var naturlig at det i starten oppstod diskusjoner og usikkerhet rundt hvem som sulle lede gruppen og hvem som skulle ha ordet mest.

– Det har vært prøving og feiling, men etter hvert vi fant rammer for hvordan vi kunne jobbe sammen. Det gått seg til. Vi er blitt bedre kjent med hverandre og ser og forstår bedre hva de forskjellige fagpersonene kan bidra med.

Elisabeth Andvik har selv bakgrunn fra medisinstudiet, og forstod at psykologer og fysioterapeuter i mange tilfeller satt med pasientobservasjoner av barna som hadde vært nyttige for legene.

Foto

Istock (illustrasjonsfoto) 

Lot være å dele viktig informasjon

Ifølge Elisabeth Andvik lærte alle de tverrfaglige teamene over tid seg å samarbeide på en måte som ga innovativ problemløsing. Men noen team brukte mye lenger tid enn andre. Den største barrieren i teamene som brukte lengst tid, var ifølge forskeren at de fortsatte å angripe problemene ut fra sin egen profesjon, uten å se hva de andre kunne bidra med. En erfaren fysioterapeut opplevde eksempelvis å få merkelappen «bare en fysioterapeut» og at vedkommendes anmerkninger bare ble tillagt vekt mot slutten.

– Slik stereotypisering førte til lav psykologisk trygghet, hvor teammedlemmer ikke turte å dele kritiske observasjoner av pasienten i teamet, sier Elisabeth Andvik.

Hun har selv bakgrunn fra medisinstudiet, og forstod at psykologer og fysioterapeuter i mange tilfeller satt med pasientobservasjoner som hadde vært nyttige for legene. Å holde seg unna andres fagområder var imidlertid en ryggmargsrefleks, fortale de i intervjuer med forskeren.

– En del turte heller ikke å være kritisk til andres synspunkter og perspektiver, noe som er veldig hemmende når man skal forsøke å løse et komplekst problem på nye måter, forteller hun.

Andre barrierer var autopilottekning, kikkertsyn og dårlig lederskap i startfasen. Andvik viser til at det i starten ikke ble satt av nok tid til teamutvikling, og det var praktiske utfordringer knyttet til både ressurser og kommunikasjonsplattformer mellom profesjonsområdene. Vendepunktet for teamene som samarbeidet dårlig i starten, var ifølge forskeren ofte pasientsituasjoner der fagpersoner ble seg bevisst sin egen utilstrekkelighet og var modige nok til å si at de hadde behov for hjelp. De lærte da mer om hvordan andre profesjoner håndterte vanskelige situasjoner, og anerkjente det. Anerkjennelsen av at de utfylte hverandre og var gjensidig avhengige av hverandre, gjorde i sin tur noe med gruppedynamikken.

– Det åpnet for at teamet begynte å gi slipp på rigiditet og gamle grenser, sier Andvik.

– Har overføringsverdi

– Dette er en studie åtte tverrfaglige team ved Haukeland. Er det nok til å trekke konklusjoner som gjelder også for andre team?

– Kunnskapen fra dette etnografiske (vitenskapelig metode som inkluderer feltstudier og intervjuer, red.anm) studiet kan ha høy kontekstuell overførbarhet til kontekster hvor diversifiserte team opererer under høy kompleksitet og usikkerhet.

– I en pasientsituasjon er det mange faktorer som kan påvirke resultatene. Hvordan kan man vite om det var samarbeidet i de tverrfaglige teamene på Haukeland eller andre faktorer som slo positivt ut for barna?

– Kvalitative studier viser ikke til kausalitet, det vil si årsakssammenheng, men bringer inn verdifull informasjon rundt lærdom fra spesifikke case i formål av teoriutvikling. I denne situasjonen hadde barna tidligere hatt individuelle konsultasjoner med hver fagprofesjon uten å finne en løsning på deres kompliserte problem. Det var derimot gjennom gode prosesser i tverrfaglige konsultasjoner at de fleste av disse barna fant en løsning. Fra lappeteppe til løsningsfokusert skreddersøm i behandling, sier Elisabeth Andvik.

Selv om problemstillingene og makthierarkiene er annerledes, mener Andvik at andre bransjer kan lære mye av måten de tverrfaglige teamene på Haukeland har jobbet på. Hun viser også til at tverrfaglige team blir stadig en stadig mer aktuell måte å jobbe på.

– Gjennom å samarbeide og dele informasjon på tvers på en effektiv måte, muliggjør vi innovative løsninger. Det er viktig når vi skal bygge et kunnskapssamfunn der vi skal håndtere komplekse problemer. Jeg tror vi i ulike bransjer kommer til å se flere utradisjonelle samarbeidsformer og team framover.

• Les også: Fra forskningsprosjekt til drift: Haukeland setter fire tverrfaglige team inn i daglig drift