Kjenner ikke effekten av medisin mot sykefravær

Det er langtidsfraværet som øker mest og flertallet av diagnosene gjelder helseplager der det er vanskelig å stille en helt klar diagnose. Myndighetenes svar på problemstillingen er å pålegge NAV og fastlegene strengere oppfølgingskrav når det gjelder sykemeldte arbeidstakere, men spørsmålet er om dette er rett medisin.

– Sykefraværet har i realiteten vært ganske konstant i Norge over de siste 30 årene, påpeker Stein Atle Lie, professor, statistiker og forskningsleder ved Uni Helse i Bergen. 

Likevel får relativt små utslag i sykemeldingstendensen gjerne ganske stor oppmerksomhet. De ferske tallene viser at sykefraværet økte fra 6,3 til 6,5 prosent i andre kvartal i år sammenlignet med andre kvartal i fjor. Selv er ikke professoren ved Uni helse overrasket over at tallene for annet kvartal i år peker oppover. 

– Som ventet gikk sykefraværet opp, slik det også gjorde for første kvartal. Jeg hadde kanskje trodd at fraværet skulle gå mer opp enn det gjorde, så sånn sett kan man si jeg var positivt overrasket, sier han. 

Professor Stein Knardahl ved Statens Arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) uttrykker også noe skepsis til hva sykefraværsstallene faktisk viser. 

– Det er mye dårlig statistikk på dette området. For eksempel blir ikke fraværstall for helgearbeid rapportert, og dette er jo aktuelt i helse- og omsorgssektoren, sier Knardahl.

Uansett, dette er hva statistikken sier:

• Flere langtidssyke: Andelen lange sykefravær øker. Man sliter altså fortsatt med det store problemet de lange fraværene utgjør. Det er også denne typen fravær som koster skattebetalerne mest siden man i Norge har rett til å motta hundre prosent lønn i ett år som sykemeldt. 
• Flere unge er syke lenge: Også langtidssykemeldingene for de under 40 år øker, og det er alvorlig for denne tendensen ser ut til å henge sammen med at antall unge uføretrygdede også går opp. 
• Flere graderte: En av løsningene på å få ned det lange sykefraværet er økt bruk av gradert sykemelding. Det vil si at pasienten ikke blir hundre prosent sykemeldt, men kun delvis.Tankegangen er at det er bra at den sykemeldte har jevnlig kontakt med arbeidsplassen og ikke bare «forsvinner» over en lengre periode. Slike graderte sykemeldinger blir brukt stadig oftere.

Når det gjelder fravær på grunn av kortere og mindre alvorlige tilstander, ser man ingen økning. Også egenmeldt sykefravær er konstant. Stein Atle Lie minner også om at det er kun sykefravær for kvinner som øker siden andre kvartal i fjor. Fraværet for menn er det samme, uten at det kan oppgis noen klar grunn til hvorfor det er slik. 

Det er altså de lange sykefraværene som øker.

– Vi ser en kobling mellom lange sykemeldinger og de som blir uføre, sier Lie.

Sist det var en markert nedgang i sykefraværet var i 2004. 

– Fokuset på sykefravær den gang reduserte først og fremst de mindre alvorlige tilstandene, som også var kortere og i større grad fulle sykmeldinger. Det er fortsatt en utfordring med de lange fraværene, mener Lie.

Ikke kutt

Gitt at de er de lange sykefraværene som koster samfunnet mest, er det også nærliggende å tro at det er her politikerne kunne tenke seg å stramme inn.  Hittil er det lite som tyder på at dette vil skje med det første. Det vil kunne koste mer politisk enn det smaker, i alle fall for en rødgrønn regjering. Men andre land har kuttet i sykelønnen, og det har gitt resultater i mindre sykefravær.

– Vi har ikke selv studert virkningene av å kutte nivået på sykelønnen. Det foreligger imidlertid en del forskning fra andre land, blant annet Sverige, som tyder på at det er en slik sammenheng, opplyser seniorforsker Knut Røed ved stiftelsen Frischsenteret. Når det gjelder effektene av kortere sykepengeperiode har ikke Røed noen kjennskap til at dette er blitt studert empirisk.  

– Vi observerer imidlertid en klar tendens til at friskmeldingsraten øker når sykepengeperioden nærmer seg slutten. Hva som hadde skjedd hvis man kuttet sykelønnsperioden avhenger nok veldig av hva man i stedet hadde gjort, påpeker han.

Nye regler

Myndighetene forsøker å stagge sykefraværet ved å innføre nye regler for oppfølging av sykemeldte. Det nye regelverket, som har vært gjeldende siden 1. juli, er først og fremst rettet mot de med lange sykemeldinger.  

De nye reglene pålegger arbeidsgiver til å ta initiativet til å lage en oppfølgingsplan sammen med arbeidstaker ved sykemeldinger på mer enn fire uker. Hvis så arbeidstakeren har vært sykemeldt helt eller delvis i sju uker, skal arbeidsgiver innkalle til dialogmøte. Målet er å finne løsninger i virksomheten som kan hjelpe den sykemeldte tilbake i arbeid. Innen ni uker skal arbeidsgiver sende en oppfølgingsplan til NAV, sammen med rapporteringsskjema med informasjon om oppfølgingsarbeidet. Hvis sykemeldingen forlenges skal NAV-kontoret innkalle til dialogmøte senest innen 26 uker.

Disse nye reglene har ikke virket lenge nok til at det er mulig å si noe om de har noen effekt, men Stein Atle Lie mener at de vil innebære økte krav til legen. 

Legen spiller en nøkkelrolle når det gjelder beslutningen om å sykemelde. Men forskning viser også at mange sykemeldinger oppfattes som pasientstyrt, og at legen ofte føler seg som gissel i systemet. 

– Det finnes ikke noe fasistsvar for hva som er riktig og hva som er galt når det gjelder sykemeldinger, sier Lie.

Ifølge Stein Knardahl ved STAMI er det mange leger som ønsker å slippe å sykemelde, fordi de opplever en rollekonflikt i både å hjelpe pasienten og å være sakkyndig for NAV.

– Legens kjennskap til pasientens situasjon gir god forståelse av hva som er best for pasienten på lang sikt. Det er så viktig, at jeg tror systemet med lege som sykemelder blir opprettholdt i overskuelig fremtid, sier Knardahl.

Gradert sykdom

Siden 1989 har bruken av graderte sykmeldinger blitt fordoblet. 15 prosent av alle sykefraværstilfeller påbegynt i 2009 var gradert i løpet av fraværsperioden. Bruken av gradering var liten ved fravær på inntil 16 dager – kun 2,2 prosent, mens 57 prosent av sykefraværstilfeller lengre enn 90 dager var graderte på et eller annet tidspunkt. Disse tallene kommer frem i rapporten «Gradert sykemelding- omfang, utvikling og bruk» laget på oppdrag av NAV (se figur 2).

Ifølge rapporten finnes det lite forskning om hvilke konsekvenser det har å bruke gradert sykemelding i Norge, men det finnes en del slike studier i Sverige.

På minussiden krever gradering et samarbeid med arbeidsgiveren for å legge til rette for deltidsarbeid, og det kan paradoksalt nok føre til lengre sykemeldinger siden arbeidstakeren har jevnlig kontakt med arbeidsplassen sin og reduserer innsatsen for å komme tilbake i full jobb.

I en del tilfeller av alvorlig sykdom med langvarige forløp er fulltidssykmelding nødvendig. I noen tilfeller er tilrettelegging på arbeidsplassen ikke realistisk eller økonomisk forsvarlig. Det er derfor usikkert hvor mange flere av de langtidssykmeldte som kan gis en gradert sykemelding, heter det i rapporten.

Eller som Stein Atle Lie sier: 

– Når det gjelder gradert sykmelding er det jo naturlig å tenke at dette er et alternativ til full sykmelding, men det trenger jo ikke være slik. 100 prosent jobb er jo også et alternativ til gradert sykmelding. Poenget er at dette vet vi foreløpig for lite om. 

– Hvis gradert sykmelding benyttes som alternativ til full jobb, kan man også snakke om gradert pasifisering, og det er kanskje ikke så bra, legger han til.

Et annet grep fra myndighetene for å redusere sykefraværet er avtalen om et mer inkluderende arbeidsliv, den såkalte IA-avtalen, mellom partene i arbeidslivet og regjeringen. IA-bedriftene gir blant annet sine ansatte rett til utvidet bruk av egenmelding ved sykdom.

Forskningsleder Solveig Osberg Ose ved Sintef forteller at i evalueringen av IA-avtalen (2001-2009) viste det seg at det legemeldte sykefraværet går ned i virksomheter som har inngått avtale. 

– Det handler kanskje ikke så mye om selve avtalen, men at IA-virksomheter i større grad har bevissthet rundt systematisk sykefraværsarbeid og kanskje har funnet frem til noen gode tiltak for å få ned sykefraværet, mener hun. 

Ose fremholder at virksomheter som har inngått avtale har systematisk høyere langtidsfravær enn virksomheter som ikke har inngått avtalen. Over 90 prosent av IA-virksomhetene har altså inngått avtale fordi de ønsket å redusere sykefraværet. Derfor blir det også vanskelig å måle effekten fordi det ikke er tilfeldig hvem som velger å inngå i IA-avtalen.

Ifølge Stein Atle Lie er det viktig å dokumentere om de tiltakene som settes inn faktisk har en effekt. For første gang skal en forskningsgruppe ved Uni Helse måle effekten av et tiltak der målet er å bidra til å få sykemeldte tilbake på jobb. 

Uni Helse skal gjøre en effektmåling av «Senter for Jobbmestring», et NAV-tiltak som tilbyr personer med lettere psykiske lidelser oppfølging med tanke på inntreden eller gjeninntreden i arbeidslivet. 

Hittil har myndighetene gjerne satt i gang tiltak som en reaksjon på at sykemeldingsraten går opp eller ned, uten å vite hva som egentlig fungerer.

Jakten på årsakene

For hva er årsaken til økningen i langtidssykemeldingene? Det er forholdsvis lite kunnskap om hva som egentlig ligger bak sekkebetegnelsen «muskel- og skjelettlidelser» eller «lettere psykiske lidelser» som er de diagnosene som er mest oppgitt på sykemeldinger.

Årsakene er sammensatte, men det forskningen viser er at arbeidsforholdene i seg selv har en betydning for sykefravær og uførhet. 

Det er helt klart at visse arbeidsforhold har betydning for ansattes helse, mener Stein Knardahl ved STAMI. 

– Høye krav, blant annet tidspress sammen med lite kontroll over egen arbeidssituasjon, øker risiko for hjertesykdom. Dårlig ledelse øker risiko for både hjertesykdom og depresjon. Og de som er lite tilfreds med jobben, har større risiko for ryggsmerter og får dårligere resultater av isjias-operasjon, sier han.

– Skal vi klare å holde mange flere i arbeid, må vi forstå at fravær og uførhet skyldes forhold både i det enkelte individ, på arbeidsplassen og i samfunnet. Både medisinske, psykologiske og samfunnsmessige faktorer har betydning.