PASIENTENS ADVOKATER: «Forskning indikerer at fastlegeordningen har bidratt til at legene i større grad har blitt pasientens advokater framfor å være portvoktere for fellesskapets velferdsordninger», skriver Høyesterett i dommen som stadfester Navs rett til å overprøve sykmeldinger.
ake1150sb/iStock
En sykmelding gir deg ikke rett til sykepenger fra Nav
«Når du får en sykmelding fra fastlegen din, får du samtidig rett til sykepenger fra Nav.» Dette er trolig en utbredt oppfatning blant norske arbeidstakere.
Det stemmer imidlertid ikke, viser en dom som ble avsagt i Høyesterett i desember. Dommen slår fast at Nav har full rett til å overprøve vurderinger en fastlege har gjort.
«Selv om den vanlige oppfatningen er at det er legen som ‘sykmelder’, så er altså legens sykmelding formelt sett bare en sakkyndig uttalelse til en søknad om sykepenger», skriver Høyesterett i dommen.
Pleieassistent fikk avslag
Saken i Høyesterett gjelder en anke fra pleieassistent som fikk avslag fra Nav på søknad om sykepenger da han ble sykmeldt.
Mannen hadde fra 2008/2009 deltidsjobb som pleieassistent ved to private sykehjem i Oslo. I årene etter hadde han noen sykmeldingsperioder, og i desember 2013 ble han sykmeldt av sin fastlege, med hoveddiagnosen «lumbago med isjialgi». Han fikk senere flere sykmeldinger med ulike diagnoser.
I april 2014 avslo Nav søknaden om sykepenger fra desember året før, fordi sykdommen etter Navs mening ikke gjorde at han var arbeidsufør.
Bakgrunnen for at Nav gikk inn og overprøvde legens sykmelding, var at pleieassistentens arbeidsgivere hadde stilt spørsmål ved om han faktisk var for syk til å kunne arbeide.
Avslaget på sykepenger ble opprettholdt i Navs klageinstans, og det samme var tilfelle i Trygderetten. Saken gikk da videre til lagmannsretten, der dommerne var uenige: Mens flertallet på to dommere var enige i Trygderettens kjennelse, mente én dommer at Trygderettens kjennelse måtte oppheves.
I Trygderettens behandling av saken kom det for øvrig fram at bortfall av inntekt hadde store konsekvenser for mannen, blant annet med tvangssalg av bolig.
(Artikkelen fortsetter under bildet.)
PASIENTENS ANSVAR: Det er arbeidstakernes ansvar å sannsynliggjøre sitt krav om sykepenger og dokumentere at vilkårene for ytelsen er oppfylt, ifølge Høyesterett. (Foto: Gorm Kallestad / NTB scanpix)
Strenge bestemmelser om arbeidsuførhet
Da saken var oppe i Trygderetten viste Nav til et rundskriv til folketrygdloven. Det sier blant annet at «retten til sykepenger som hovedregel og i utgangspunktet er betinget av at medlemmet ikke er i stand til å utføre noen form for inntektsgivende arbeid, altså krav om generell arbeidsuførhet».
Det holder med andre ord ikke at man er for syk til å gjøre sine vanlige arbeidsoppgaver.
«Dersom den sykmeldte bare er arbeidsufør i forhold til det aktuelle arbeidet på sykmeldingstidspunktet, er det generelle vilkåret om arbeidsuførhet for rett til sykepenger i utgangspunktet ikke oppfylt», står det i rundskrivet Nav henviste til for å begrunne sitt avslag.
Arbeidstakeren må kunne stole på at legen gjør nødvendige undersøkelser.
– Pasienten har ansvaret
Høyesterett fastslår i sin behandling av saken at det er den sykmeldte selv som har ansvar for at han eller hun tilfredsstiller kravet til å få sykepenger:
«Som ellers i forvaltningssaker er det den som søker om et gode, som må sannsynliggjøre sitt krav og dokumentere at vilkårene for ytelsen er oppfylt. Hvor stor vekt Nav da skal legge på legens sykmelding i den samlede avveiningen, vil blant annet avhenge av kvaliteten på det arbeidet som er foretatt», heter det i dommen.
FOR STORT ANSVAR: – Det legges for stort ansvar på pasienten. De fleste pasienter har liten kunnskap om de de juridiske vilkårene for å få sykepenger, sier advokat Silje Elisabeth Stenvaag.
Advokat Silje Elisabeth Stenvaag, som førte saken for pleieassistenten både i lagmannsretten og i Høyesterett, synes resultatet er beklagelig. Folk flest vil ikke ha forutsetninger for å ta det ansvaret Høyesterett tillegger dem, mener hun.
– Det legges for stort ansvar på pasienten. De fleste pasienter har liten kunnskap om de de juridiske vilkårene for å få sykepenger. De aller fleste tror at å få en sykmelding er det samme som at man får sykepenger.
Stenvaag mener en pasient må kunne stole på sin fastlege.
– Arbeidstakeren må kunne stole på at legen gjør nødvendige undersøkelser og har et holdbart grunnlag for sitt standpunkt når det gis sykmelding. Pasienten har normalt ikke forutsetninger for å overprøve eller kvalitetssikre legens vurderinger.
Rammer de svake
– Noe av det mest såre med saker som dette, er at de rammer ressurssvake mer enn ressurssterke, sier Stenvaag.
Hun påpeker at Navs overprøving av sykmeldinger ofte vil skje når arbeidsgiveren stiller spørsmål ved en sykmelding. I noen tilfeller kan dette være knyttet til et dårlig arbeidsmiljø.
– Jeg tror sjelden ressurssterke arbeidstakere med mye kompetanse vil oppleve at arbeidsgivere bestrider en sykmelding, sier hun.
Det er for øvrig flere steder uttalelser i Navs saksframstilling som synes tatt inn for å mistenkeliggjøre.
Mistenkeliggjøring fra Nav
Selv om pleieassistenten har tapt i alle rettsrunder, fikk han sterk støtte fra dommeren som var i mindretall i lagmannsretten.
Denne dommeren rettet sterk kritikk mot Navs håndtering av saken. Han viste til at Nav hadde fått en bekreftelse fra en nabo på at pleieassistentens yngste barn var der mens hans kone var på jobb. Likevel antydet Nav at pleieassistenten valgte å være hjemme for å passe barn, ikke fordi han var for syk til å jobbe.
«Det er for øvrig flere steder uttalelser i Navs saksframstilling som synes tatt inn for å mistenkeliggjøre», påpeker dommeren i sin dissens.
Han konstaterte at hovedgrunnen til at Nav gikk inn i saken var at arbeidsgiverne hadde bestridt sykmeldingen, og at arbeidsgiverne mente pleieassistenten simulerte og ga uriktige opplysninger til fastlegen.
Dommeren kritiserte at Nav la vekt på arbeidsgivernes synspunkter, samtidig som de underkjente vurderingene til fastlegen, som faktisk kjente og hadde undersøkt pasienten.
(Artikkelen fortsetter under bildet.)
NAV BESTEMMER: «Selv om den vanlige oppfatningen er at det er legen som ‘sykmelder’, så er altså legens sykmelding formelt sett bare en sakkyndig uttalelse til en søknad om sykepenger», ifølge Høyesterett. (Foto: Ola A. Thorset /NTB scanpix)
Problematisk overprøving
Silje Elisabeth Stenvaag mener dommeren som var i mindretall i lagmannsretten, hadde kloke betraktninger om hvordan dette oppleves fra pasientens ståsted og kom til et riktig resultat for hennes klient. Hun understreker at det aldri har vært tvil om at Nav har rett til å overprøve sykmeldinger, men mener fastlegens vurdering må tillegges større vekt enn Nav har gjort i denne saken.
– At Navs leger sitter med papirer i ettertid og skal vurdere det, er ikke uproblematisk. I denne saken mente vi at fastlegen som traff ham mange ganger og som kjente ham, var den nærmeste til å vurdere om han kunne gå på jobb.
En sykmeldt arbeidstaker risikerer å bli rammet av slurvete håndverk fra legens side.
Det er problematisk å overprøve sykmeldinger basert bare på den skriftlige dokumentasjonen som er tilgjengelig, mener Stenvaag.
– Nav sier: «Det framgår ikke av journalen.» Men det er ikke alt som står i journalen, påpeker hun.
– Det er et dilemma at Navs leger bare bygger på skriftlig dokumentasjon. En fastlege som gjør undersøkelser, skriver ikke nødvendigvis ned alle observasjoner. En lege som treffer pasienten ofte, skriver kanskje ikke så grundige journaler hver gang. Dermed er det ikke alt som skjer i en konsultasjon, som blir dokumentert.
Urettferdig system
Advokaten mener det ligger en urettferdighet i systemet ved at folk kan rammes vilkårlig.
– Det er tilfeldig hvem som blir plukket ut. Kanskje blir man plukket ut fordi fastlegen ikke har vært flink nok til å skrive journal, til å forklare situasjonen. En sykmeldt arbeidstaker risikerer å bli rammet av slurvete håndverk fra legens side.
En pasient kan aldri bevise i ettertid at man var syk hvis legen har gjort en dårlig jobb.
Ifølge Stenvaag er statens oppfatning at det er din egen risiko hvilken fastlege du velger og at man får saksøke fastlegen hvis vedkommende har gjort en dårlig jobb. Men det er i praksis ekstremt vanskelig, mener hun.
– En pasient kan aldri bevise i ettertid at man var syk hvis legen har gjort en dårlig jobb og ikke dokumentert sykdomsbildet godt nok. Det kan ikke være sånn at man må oppsøke to leger for å være på den sikre siden.
Høyesterett sår tvil om legepraksis
Dommen i Høyesterett viser at leger må være seg sitt ansvar bevisst og være nøye med å dokumentere det de observerer, mener Stenvaag.
– Legene bør stå på barrikadene for å få mer ressurser, slik at de får tid til å gjøre en grundig jobb når de sykmelder, sier hun.
Høyesterett synes på sin side å være skeptisk til måten legene jobber på. Dommen i Høyesterett går langt i å så tvil om fastlegenes sykmeldingspraksis generelt og å anklage legene for ikke å fylle sin rolle som portvoktere inn til velferdsstatens ytelser.
Høyesterett sier det slik i dommen:
«Norge har ifølge nettstedet Faktisk.no verdens høyeste sykefravær. Forskning indikerer at fastlegeordningen har bidratt til at legene i større grad har blitt pasientens advokater framfor å være portvoktere for fellesskapets velferdsordninger.»
Mange klagesaker i Nav
Velferd.no har forespurt Nav om å få et intervju om hva som skal til for at Nav går inn i en sak og vurderer – og eventuelt overprøver – en sykmelding fra en lege. Vi har ikke fått noe intervju, men har i stedet fått følgende kommentar på e-post fra Navs kommunikasjonsavdeling:
«Et grunnvilkår for å få sykepenger er at vedkommende selv er syk eller skadet, og at sykdommen eller skaden har gjort vedkommende arbeidsufør. I de fleste saker legger Nav sykmeldingen til grunn for utbetaling av sykepenger, men Nav etterprøver også grunnlaget for sykmeldingen ved behov. Dette skjer både som en del av den innledende vurderingen av om vedkommende har rett til sykepenger og som en del av oppfølgingen av en bruker som mottar sykepenger.
Nav har oversikt over flere opplysninger om arbeidsforhold, inntekt mv. som kan gi grunnlag for å etterprøve grunnlaget for sykmeldingen. Nav vurderer også grunnlaget for sykmeldingen dersom arbeidsgiveren bestrider sykmeldingen. Som en del av oppfølgingen av den sykmeldte vurderer Nav om det er mulig med arbeidsrettet aktivitet som for eksempel gradert sykmelding.»
Mange klager til Nav på vedtak om sykepenger
Velferd.no har spurt Nav om hvor vanlig det er at Nav avslår krav om sykepenger fra personer som har en sykmelding. Tall for dette foreligger ikke, svarer Nav, men Navs statistikk over klage- og ankesaker viser at det hvert år er mange tusen som klager på vedtak om sykepenger.
Klagesystemet i Nav er slik at man først klager til kontoret som har fattet vedtaket. Får man ikke medhold der, kan man klage videre til Navs klageinstans. Får man heller ikke medhold der, har man mulighet til å få behandlet en anke i Nav.
Her er en oversikt over klage- og ankesaker på sykepengefeltet i 2019:
- Kontoret som hadde fattet vedtak, behandlet 7.043 klagesaker. Det resulterte i at tre av ti vedtak ble omgjort.
- 3.987 sykepengesaker ble behandlet i Navs klageinstans. Her fikk klageren medhold i én av fire saker.
- I tillegg til dette behandlet Nav 628 ankesaker. I denne runden var det bare én av åtte klagere som fikk medhold.
- Til sammen behandlet Nav 11.658 klager og anker på vedtak om sykepenger i fjor.
