Synspunkt | Jan Grund: En helsetjeneste preget av tillit – hva kreves?

­­­Jan Grund er professor emeritus ved Oslomet og bokforfatter. Han har dessuten erfaring som styreleder og leder av kunnskapsorganisasjoner. Dette er femte del i en kronikkserie om tillit – og tillitsreformen som regjeringen arbeider med.

Her er de fire første:

• Tillitsbasert politikk, styring og ledelse – hva er det?
• Forholdet mellom tillit og kontroll - balansens kunst
• Tillit og samfunnsøkonomi
• En hensiktsmessig og tillitsbasert arbeidsdeling mellom offentlig og privat sektor – hvorfor er det viktig og vanskelig?

Lyst til å sende oss et innlegg? E-post-adressen er synspunkt@dagensperspektiv.no

SYNSPUNKT: «Tillit er det gudestoffet som holder pasienten og legen sammen. At folk stoler på legens moralske integritet og medisinske kompetanse, skaper grunnlaget for profesjonell autonomi. Uten tillit ville medisinen være en slagmark invadert av advokater, byråkrater, journalister, kontrollører, konsumenter og spekulanter», skrev den kjente legen Per Fugelli for ti år siden.

Et interessant spørsmål i dag er hvordan den tillitsreformen, som skal være regjeringens metode for å få det beste ut av offentlig ressursbruk, vil bli gjennomført på helsetjenesteområdet.

Alle det moderne samfunnets politiske, økonomiske og sosiale og etiske konflikter og motsetninger viser seg i helsetjenesten og helsetjenestepolitikken – velferdsstatens største fellesprosjekt. Helse er en grunnleggende verdi for individ og samfunn som er avgjørende for at vi alle skal ha nytte av nesten alle andre samfunnsgoder. Det vil alltid være et kontinuerlig gap mellom forventninger og hva helsetjenesten faktisk kan gjøre.

Gapet mellom behov og ressurser

Helsetjenestens suksess er dens problem. Den medisinsk-teknologiske utviklingen flytter stadig grensen for hva som kan behandles.

Behovet for helsetjenester vokser raskere enn tilgangen på ressurser. Når flere blir eldre, vil behovet for behandling, pleie og omsorg øke. Og økningen blir sterk, spesielt for aldersrelatert sykdom.

Hver dag må det foretas krevende prioriteringer både på det politiske makronivå og på det individuelle pasientnivå. De fleste helseaktørene løfter – naturlig nok – opp problemer og tiltak som er nærmest en selv.

Det er uenighet i alle industrialiserte land om hvilke styrings- og organisasjonsmodeller som best håndterer balansen mellom hensynet til å gi helsetjenesten tilstrekkelig kapasitet og kvalitet og som samtidig gir insentiver til kreativitet, effektivitet, tillit, likhet og kontroll med kostnader.

«Myndighetenes styring av helsetjenestens ressurser er en historie om prøving, feiling og vakling for å håndtere kompliserte avveininger.»

Alle disse kravene kan ikke oppfylles på samme tid. Det er derfor en svært krevende oppgave å utvikle en helsetjeneste og en helsetjenestepolitikk slik at folk får tillit til at politikk, styring og ledelse og daglig drift preges av kvalitet og fornuftig ressursbruk.

Under hele pandemien har spørsmålet om hvordan vi organiserer ressursene i helsevesenet vært viktig for at folk skal ha tillit til myndighetenes håndtering av en pandemi. Det å styre og lede sykehus, vår kanskje mest kompliserte organisasjon, er krevende.

Kunnskap, metodikk, spesialisering og teknologi gir stadig nye muligheter i en organisasjon som må være i arbeid hele døgnet. Myndighetenes styring av helsetjenestens ressurser er en historie om prøving, feiling og vakling for å håndtere kompliserte avveininger, blant annet med å finne den rette kombinasjon mellom tillit og innovasjon.

Hva er tillit til helsetjenesten?

Det er vanskelig å gi honnørordet tillit relevant innhold på ulike nivåer og i ulike sammenhenger i vår mangfoldige helsetjeneste. Tillit er ikke noe som kan innføres. Den må utvikles gjennom relasjoner og er et uttrykk for kvaliteten på relasjonen mellom aktørene i de mange møtene mellom pasienter og helsetjenesten og i tjenestens mange styrings- og ledelsesprosesser.

Forholdet mellom pasientene og helsetjenestens mange fagprofesjoner er den sentrale relasjonen for å få en tillitsbasert helsetjeneste. Sykdom innebærer et tap av tillit til kroppen, funksjonsevnen og fremtiden. Mange syke synes det er det noe trist ved å måtte be om hjelp.

«Tillit er ikke noe som kan innføres. Den må utvikles gjennom relasjoner.»

Som pasient er du først og fremst opptatt av at du møter fagfolk med den rette faglige (og menneskelige) kompetansen. Fagfolkene er helsetjenestens nøkkelressurs og den sentrale suksessfaktoren for å ha et tillitsbasert helsevesen er at de mange møtene mellom fagfolk og pasienter må være slik at pasientene får fram det beste av fagfolkene og at fagfolkene får fram det beste av pasientene. Den enkelte pasient må være» en god helseminister» i eget liv for å få best mulig nytte av et helsevesen med mange faggrupper og spesialiteter.

Politiske hovedutfordringer

På det overordnede politiske nivå er spørsmålet hvilke økonomiske, juridiske, strategiske og ledelsesorienterte spilleregler myndighetene skal bruke for å oppnå helsepolitiske mål.

Gjennom de siste årene har det vært styring gjennom tillitsfulle styringsdialoger og bruk av systematiske strategi- og ledelsesverktøy, som de fleste politikere og forskere ønsker seg mer av. Det sentrale i tillitsbaserte styringsdialoger er at de som styrer og leder, har grunnlag for å stole så mye på de som styres og ledes at det er behov for et begrenset omfang av kontroll.

«Rangering av helsehjelp er en av de vanskeligste politiske og etiske utfordringene vi kjenner.»

Helsetjenestens grunnleggende utfordring er å få forståelse og tillit for de krevende prioriteringer som må gjøres på et område hvor det er ekstremt vanskelig å prioritere. Rangering av helsehjelp er en av de vanskeligste politiske og etiske utfordringene vi kjenner.

«Hva gjør vi når de dårlige koronarpasientene kommer inn – er vi like tøffe som i Italia?» spør en overlege i mars 2020. Det må hele tiden prioriteres.

Staten sier nei til kreftmedisiner som kunne gitt kreftpasienter flere leveår fordi prisen er for høy. Pasienter med alvorlig sykdom får ulike behandlingstilbud. Noen får være med i kliniske studier, mens andre ikke får det.

Ubalansen mellom ressursbehov og tilgjengelige ressurser vil øke sterkt. Det foreligger omfattende planer om nye sykehusbygg. Nye Oslo Universitetssykehus ligger an til å bli det største enkeltprosjektet i Fastlands- Norge noensinne. Her kreves det god styring og mange styrings- og ledelsesdialoger for å få det beste resultat for pasienter og ansatte.

«Staten sier nei til kreftmedisiner som kunne gitt kreftpasienter flere leveår fordi prisen er for høy.»

De aktører, som har ansvaret for framtidens helsetilbud, har en krevende oppgave. De må forsøke å se for seg hvor mye mer effektiv behandlingen kan bli med ny teknologi, nye medisiner og nye behandlingsformer.

Mer av behandlingen kan, trolig ved hjelp av velferdsteknologi, gjøres hjemme. Kanskje kan en lege bistå medisinering ved hjelp av en videolenke? Kanskje trenger ikke friske barselkvinner å ligge like lenge på sykehus som de gjør i dag?

Myndighetenes utfordring er å planlegge og styre slik at vi får en mest mulig desentralisert helsetjeneste – med tilgang på helsepersonell av høy kvalitet. For å sikre tilgang på kompetent helsepersonell, er det satt en helsepersonellkommisjon som skal se på oppgavedeling, oppgaveglidning, og hvordan vi kan utdanne, rekruttere og beholde helsepersonell i framtiden (Bovim-utvalget).

Det er behov for svært gode forslag fra denne kommisjonen for hvordan helsetjenesten kan møte utfordringen med det store behov det vil være for fagutdannet helsepersonell. Sett fra et tillitsperspektiv er det å få tilstrekkelig tilgang på og den rette arbeidsfordeling mellom ulike grupper helsepersonell, den kritiske suksessfaktor for å få et tillitsbasert helsevesen.

Betydningen av kunnskap 

Tillit til politikken og den daglige drift av helsetjenesten er avhengig av at det forskes og utvikles kunnskap om sammenhenger mellom ressursbruk i ulike helsetjenester og helsepolitiske mål.

Siden det som skjer i helsetjenesten, dels må baseres på faktiske vitenskapelige data, og dels på skjønn, må det føres en løpende debatt om bruken av ulike helsetjenester slik at det kan treffes «kloke beslutninger», basert både på kunnskaps- og verdibaserte argumenter.

Trenger åpen og ærlig debatt

Vi trenger en åpen og ærlig debatt om hvordan vi organiserer helsevesenet og hva som er riktig å gjøre, på henholdsvis kort og lang sikt. Ofte kreves det langsiktige og omstendelige prosesser for å få en hensiktsmessig bruk av ressurser og fordeling av arbeidsoppgaver. Det handler om å skape forståelse, forankring og forpliktelse for krevende beslutninger.

Et viktig spørsmål er hvilken kvalitet tjenestene skal ha. Må alt være fra øverste hylle?

Det aller vanskeligste handler om prioritering. Vi snakker alltid om hva vi skal gjøre mer av. Men hva skal vi gjøre mindre av?

For å håndtere prioriteringer og for å få det beste ut av helsetjenestens nøkkelressurs, fagfolkene, må det utøves balansekunst på høyeste nivå når det styres og ledes. Under koronapandemien har det vært unødvendig krangling mellom posisjons- og opposisjonspolitikere om tiltak – som uansett regjering – i hovedsak har vært vellykket utformet av faglige helseorganer.

Prioriteringskriterier

Prioritering er et lederansvar. Det må være systemer og kulturer slik at pasientene vet hva de kan forvente, og politikere og fagfolk må gis ryggdekning for de vanskelige valg de må treffe. Feil eller urettferdig prioritering kan gi store tap av helse i befolkningen og redusert tillit.

Derfor må det være åpenhet om mål, kriterier og retningslinjer som må oppfattes som rettferdige. Stortinget har vedtatt at det skal prioriteres etter tre kriterier – også i krisetider:

• nyttekriteriet
• ressurskriteriet
• alvorlighetskriteriet.

Prioriteringskriterier er viktig for å sikre at pasientgrupper, som ikke har sterke talspersoner, som rusavhengige, havner bak i køen. Eller at pasienter som står frem i media, får fortrinn.

Vi må styre og lede slik at vi gjør mest for de som trenger det mest og som gir best helsegevinst. Gode styringsprosesser og dialoger mellom politikere, ledere og fagfolk gjør det «litt lettere» å prioritere. Det at folk har tillit til hvordan prioriteringsutfordringer håndteres, er viktig for at folk skal ha tillit til hvordan politikken håndterer helsetjenesten.

For å få et mest mulig tillitsbasert helsevesen, trenger vi en løpende debatt om de grunnleggende prioriteringsutfordringene i helsevesenet.  

Tillitsbasert styring av sykehus

Det sentrale i styring og ledelse av sykehus er å finne balansen mellom ovenfra og nedenfra hensyn. Det trengs tydelig ovenfra vedtatte styringslinjer om valg av satsingsområder og hovedprioriteringer, men i praksis må arbeidet med å få større grad av tillit inn i styring av sykehus utvikles nedenfra for å få best mulig forankring.

Det dreier seg om å utforme spillereglene slik at de gir helsetjenestens mange aktører insentiver både til å fremme tillit og til å oppnå gode resultater.  

Det vil alltid være uenighet om hvordan det skal balanseres mellom ulike styrings- og ledelsesverktøy. Noen vil si at det viktigste styringstiltaket er å skrote helseforetaksreformen fordi den legger opp til en indirekte avstandsstyring av sykehus ved at hovedansvaret for styringen er lagt til fire regionale foretak.

«Tillitsreform er verken frislipp av kontroll eller en enhetlig modell som kan vedtas innført.»

På den måten blir det uklart hvem som har ansvaret for å forsvare upopulære vedtak. Det politiske flertall på Stortinget har derimot til nå vært tilhengere av helseforetaksmodellen som ble innført i 2001. Stortingsflertallet har i over 20 år funnet det hensiktsmessig å ha en styringsmodell som legger rammer som stimulerer til større grad av lokalt ansvar, selv om modellen innebærer en det uklarheter rundt ansvaret for å treffe vanskelige beslutninger.

Kunsten å kunne gi slipp 

Tillit forutsetter å gi slipp. For mange mål og for lite medvirkning og selvledelse gir dårlig styring og ledelse.

Tillitsorientert styring og ledelse krever at beslutningsmyndighet desentraliseres så langt det er mulig slik at virksomheter, ledere, og medarbeidere får autonomi. Tillitsreform er verken frislipp av kontroll eller en enhetlig modell som kan vedtas innført.

Det er et sett med prinsipper som flytter makt og kontroll innenfor store strukturer og systemer Tillitsbasert styring og ledelse krever at ledere har faglig autoritet og relasjonelle ferdigheter og tilstrekkelig trygghet og kompetanse til å vurdere når det er «trygt» å stole på fagfolks indre motivasjon for å oppnå gode prestasjoner.

Sykehusdirektør – «umulig» lederjobb?

Det å være sykehusdirektør er kanskje en av de mest krevende lederjobber hvor du hele tiden må håndtere både interne og eksterne krevende utfordringer.

Et godt eksempel på det er den kampen tidligere administrerende direktør Hulda Gunnlaugsdottir for Helgelandssykehuset stod i der hun i det «sykehuspolitiske spillet» måtte håndtere de to mest krevende oppgaver en helseforetaksdirektør kan få i fanget: Lokalisering og funksjonsfordeling.

Hun valgte å si opp jobben etter å ha blitt overkjørt både av eget styret og styret for Helse Nord i lokaliseringskampen, og blitt utsatt for diverse personangrep over grensen både i lokalaviser og sosiale medier. For å få mer tillit i styringen av sykehus, må debatten rundt så krevende beslutninger som sykehuslokaliseringer, ikke være så polariserte som de er i dag.

God dialog en nødvendighet

For å få tillit i styring og ledelse av sykehus, må det være gode dialoger mellom de som styrer og leder og de som blir styrt og ledet slik at det utvikles en organisasjonskultur hvor alle aktører tar ansvar for egne feil. En tillitsbasert organisasjon med gode relasjoner mellom pasienter og fagfolk må utvikles nedenfra. Det må settes i gang prosesser som sikrer at fagfolk, helsebyråkrater og politikere er enige om mål og prinsipper som skal gjennomsyre sykehusenes styrings- og ledelsesprosessene.

Det krever at en analyserer disse krevende prosessene slik at det kan bygges tillit i de mange ledd – fra klinikernes daglige møte med pasienter og videre oppover gjennom alle ledd i helsebyråkratiet, helt opp til statsråden. På den måten kan det identifisere hindringer og settes i gang tiltak for å til tillitsbasert styring og ledelse.

To viktige utvalg

Det er oppnevnt et utvalg med mandat å utarbeide forslag til forbedringer i styringen av sykehus (Magnussen-utvalget). Sammen med helsepersonellutvalget (Bovin-utvalget) vil myndighetene ha to viktige offentlige utredninger som kan gi et grunnlag for å lage en nasjonal helse- og samhandlingsplan som blant annet vil vise retning for hvordan vi i fremtiden kan få en desentralisert, tillitsbasert og kvalitetsorientert helsetjeneste.

Tillit tar lang tid å bygge opp og kort tid å rive ned. Lederrollen i en tillitsreform vil bli krevende.

«For å få mer tillit i helsevesenet, er det ekstremt viktig at alle syke mennesker må få tilgang til en fast lege.»

Som leder i sykehus har du ansvaret for at sykehuset innfrir samfunnsoppdraget og blir en lærende organisasjon der kompetansen, energien, stridbarheten og primadonnanykkene til våre mange sterke fagfolk virker i riktig retning. Det må hele tiden trenes og bygges opp ferdigheter og kompetanse i å håndtere komplekse situasjoner, forhandlinger, dilemmaer og konflikter.

Noen sykehusledere vil være motivert for dette, andre ikke. Derfor må noen sykehusledere byttes ut og andre slippe til for at en tillitsreform i sykehusene virkelig skal bli noe av.

Krever bedre samspill

For pasientene er det sentrale at de mange kontaktene med helsetjenesten er preget av at det er samarbeid og smidig overgang av informasjon og oppgaver til rett tid mellom den spesialiserte helsetjenesten og primærhelsetjenesten (som har de fleste pasientkontaktene). I dag er det et problem at disse to nivåene snakker for lite sammen.

Et viktig tiltak for å få et mer tillitsbasert helsevesen, er derfor at samspillet mellom primærhelsetjenesten og fastlegene på den ene siden og den spesialiserte helsetjenesten på den andre siden, bedres.

Gjennom gode dialoger kan det utvikles strategier for å få dette til – ved at det utvikles samarbeidstiltak som bygger broer mellom de to nivåene og pasientene. Det å redusere «silomedisinen», det vil si en helsetjeneste med for tette skott mellom ulike nivåer og fagfelt, er svært avgjørende for å få et tillitsbasert helsevesen.

Med den sterke veksten i antall eldre med flere sykdommer trenger vi mer tverrfaglig og helhetlig tilnærming. Det krever flere kompetente leger i primærhelsetjenesten med støtte fra flere faggrupper.

For å få mer tillit i helsevesenet, er det ekstremt viktig at alle syke mennesker må få tilgang til en fast lege.