Fem tilfeller av feilmedisinering om dagen

Nylig mistet en kreftpasient ved Haukeland sykehus livet som følge av feilmedisinering. Mannen i femtiårene fikk ti ganger høyere dose cellegift enn han skulle ha. Saken undersøkes for tiden av politiet.

Helse Bergen opplyser ifølge Bergensavisen om at det i ettertid er gjennomført tiltak som skal gi bedre rutiner.

 – Jeg vil ikke gå inn på hva det er, men det et tiltak i prosedyren rundt cellegiftbehandlingen, sier kommunikasjonsdirektør Erik Vigander i Helse Bergen til Bergensavisen.

Forsket på feilmedisinering

Stipendiat Alma Mulac ved Farmasøytisk institutt, universitetet i Oslo er en av få som har undersøkt tallene for feilmedisinering i meldesystemet for behandlingsfeil ved norske sykehus.

Dette meldesystemet ble lagt ned av helseminister Bent Høie i 2019. Feil registreres fortsatt, men bare lokalt ved det enkelte sykehus.

Foto

Alma Mulac. Foto: UiO.

Tallene viser at det er en relativt vanlig feil når det først feilmedisineres at en pasient får ti eller hundre ganger mer enn riktig dose.

Ifølge Mulac ble det meldt inn nesten 3500 tilfeller feilmedisinering i 2016 og 2017. Dette tilsvarer fem om dagen.

Av disse ble 177 alvorlig skadet og 27 mistet livet. Men det er umulig å trekke en klar sammenheng til feilmedisinering for alle disse tilfellene.

– Vi kan ikke si sikkert at det var feilmedisineringen som var dødsårsak i alle tilfellene, siden noen av pasientene var kritisk og akutt syke, sier Mulac i en artikkel i magasinet Titan som utgis av UiO.

Svake utsatt

Eldre over 65 år og barn under ett år er peker seg ut i tallgrunnlaget.  

– Eldre bruker generelt mer medisiner enn andre, så dermed øker risikoen for feil også. Nettopp derfor er det ekstra viktig å være nøye i behandlingen av disse pasientene, sier Mulac.

For de minste pasientene handler det ofte om at medisinene ikke er korrekt tilpasset kroppsvekten.

Medisinene det oftest gjøres feil med er smertestillende, antibiotika og blodfortynnende.

Norge skiller seg ut

Mulac peker på at Norge har andre rutiner rundt legemiddelhåndtering enn andre land.

– Mange steder har de farmasøyter på sykehusene som kontrollerer foreskriving og utdeling. Det svarer til den to stegs-kontrollen du møter på et vanlig apotek, hvor farmasøyter gir faglig sjekk av alle legemidler på resept før de bli ekspedert til pasienter, men denne sjekken mellom lege og pasient mangler på norske sykehus, forklarer Mulac.

Ifølge meldingen fra universitetet jobber Mulac videre med sykehuset Østfold om såkalte lukkede legemiddelsløyfer, der legemiddel og pasient får hver sin strekkode som hører sammen. Ved å skanne armbåndet til pasienten og strekkoden på medisinen i utdelingsfasen, der de fleste feilene skjer, sikres at riktig pasient får riktig medisin.