Sykehusene er blitt flinkere til å melde fra om feil

Kunnskapssenteret overtok meldeordningen fra Helsetilsynet 1. juli i år. Etter dette skal ansatte i sykehusene og den øvrige spesialisthelsetjenesten melde fra innen 24 timer om hendelser hvor noe gikk galt, eller nesten gikk galt. Tidligere var fristen to måneder.

Meldeordningen har så langt vært en suksess. Helsetilsynet fikk i løpet av hele fjoråret 2.000 meldinger, mens Kunnskapssenteret har fått i overkant av 1.200 i løpet av drøyt to måneder.

– Siden sykehusene nå skal sende melding innen 24 timer, så får vi innblikk i nestenhendelser i mye større grad enn før, og det er vi svært fornøyd med, sier Øystein Flesland, seksjonsleder i Kunnskapssenteret.

Flest legemiddelfeil

Melding til Kunnskapssenteret kan ikke føre til sanksjoner. Målet er å lære av det som har skjedd. Opplysningene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser, se på systemer og hindre at feil gjentas.

Av meldingene som har kommet inn hittil, dreier 19 prosent seg om legemiddelfeil, 16 prosent om fall, 16 prosent om ressurser og organisering og 9 prosent om hendelser knyttet til utstyr.

– Nesten halvparten av meldingene vi har fått inn omhandler hendelser som ikke førte til skade, og ut fra det kan vi tolke det som om at sykehusene nå er mer innstilte på å sende melding til Kunnskapssenteret også når en hendelse likevel ikke fikk et alvorlig utfall. Det er mye læringspotensial å hente fra denne typen meldinger, sier Flesland.

Svikt i kommunikasjon

Han vil legge fram erfaringer fra den nye meldeordningen under Pasientsikkerhetskonferansen, som starter i Trondheim onsdag. Et hovedtema er hva man kan lære om årsakene til alvorlige hendelser som er meldt inn.

– Meldeordningen er ikke et system for å telle, men et system for å forstå årsakene til at en uønsket hendelse finner sted. Vi leser meldingene ut fra et systemperspektiv. Hver hendelse kan ha flere medvirkende årsaker, men vi kan se noen tendenser. Hittil er årsaksfaktorer relatert til kommunikasjon, barrierer, kontrolltiltak, prosedyrer og retningslinjer hyppigst representert, sier Flesland.

Trygg varsling

Etter at den nye ordningen ble innført, skal sykehusene sende inn en elektronisk melding innen ett døgn etter at man oppdager en uønsket hendelse. De ansatte fyller inn et skjema, som etterspør en del systemfaktorer. Slik kan Kunnskapssenteret avdekke risikofaktorer og bidra til anbefalinger.

Noe av hensikten med ordningen er at det skal være trygt å sende inn melding. Kunnskapssenteret skal ikke ha direkte identifiserende opplysninger om verken ansatt eller pasient. De ansatte kan melde fra om uheldige forhold uten å risikere straff. Men parallelt med denne ordningen beholder Helsetilsynet tilsynsfunksjonen, som innebærer mulige sanksjoner.

Ved at Kunnskapssenteret mottar meldinger fra hele landet, kan det samle data for å avdekke nasjonale trender og kartlegge mønstre som kan skade pasientene. (©NTB)