Fremtidsnavigatøren: Mental sklerose

I håp om å redusere helsekøene og gjøre det lønnsomt for sykehusene å behandle flere pasienter per tidsenhet setter Helsedepartementet i gang med å forbedre inntektssystemet. Spørsmålet er om inntektssystemer, reformer og andre statlige initiativ hjelper så lenge de mentale kartene hos sykehusledelsen sier dem at de ikke har noen reell konkurranse om pasientene og inntektene. Det illustrerer et statisk bilde av konkurranse mellom privat og offentlig sektor, og all den tid det private sykehusvesenet er så lite utbygd i Norge og behovet for sykehustjenester synes umettelig, er ikke dette noen trussel i overskuelig fremtid. Men her kan de mentale kartene vise seg å være mentale skleroser som hindrer sykehusene i å se at konkurransen kan komme raskere enn de tror - og mellom offentlige sykehus.

Helseregionene og sykehusforetakene har de siste månedene formulert visjoner som «Gode og likeverdige helsetjenester til alle.» «Pasienten i fokus!» som den overordnete ledestjernen for virksomhetenes arbeid. Men hva betyr det egentlig å sette pasienten i fokus – og hva betyr gode og likeverdige helsetjenester til alle?

Likhet har vært et grunnleggende mål og styrende prinsipp for utviklingen av den norske velferdsstaten. Men det har alltid vært en konflikt mellom to former eller prinsipper for likhet: Sjanselikhet og resultatlikhet. I sykehusvesenet har dessverre ingen av likhetsprinsippene vært realisert, og pasientene har måttet ta til takke med store forskjeller på grunn av geografiske variasjoner, legenes ulike kompetansenivå og kompetansetype, erfaring etc.

Sykehusreformen er viktig fordi den har potensial for å øke både sjanse- og resultatlikheten for pasientene ved å etablere større administrative enheter der regioner og den kompetansen som ligger i regionene ses i sammenheng.

Det forutsetter imidlertid at helseregionene reelt sett fungerer som hele regioner og at det ikke blir en vedvarende kamp mellom sykehusforetakene om midler og funksjoner som overskygger å sette pasientene i fokus og gi dem best mulig behandling, basert på hvilke sykehus som leverer effektivitet og kvalitet. Så langt har vi ikke sett mye til dette - innføringen av sykehusreformen ble kuppet av sykepleiernes lønnskrav. I møte med diverse sykehusdirektører har vi erfart at de interne utfordringene som budsjetter, fagmiljøenes revirkamp, lønnskrav og å holde på kompetansen oppleves som en større utfordring enn å arbeide målrettet for at pasientene er i fokus og får «gode og likeverdige helsetjenester».

Det ser ikke ut til at sykehusene med det første kommer til å posisjonere seg som proaktive og innoverende for å bedre effektivitet, kvalitet, likhet og servicegrad overfor kundene og samfunnet. Men dersom de inntar en vente-og-se-holdning eller betrakter pasientene som fordelaktige ordrereserver og forhandlingskort for økte overføringer, kan sykehusene på sikt stille seg i en defensiv posisjon der de må svare på ulike krav og forventninger som andre setter. Det store spørsmålet er: hvem kommer til å sette agendaen for fremtidens sykehus og helseregioner? Staten, politikere, pressen og pasienter er opplagte aktører som hver på sin måte utgjør en pressgruppe.

Vi lever i en tid der individet aldri har hatt større mulighet til innflytelse og å utgjøre en forskjell gjennom egeninnsats. Den store usikkerheten er derfor hvordan pasientene vil bli mer aktive pådrivere og kreve sin rett.

Mandag Morgen Strategisk Forum i Danmark gjennomførte i 1999 et debattopplegg om det 21. århundrets pasientkultur, og resultatet er blitt en spennende rapport. Fremtidens pasient, konkluderte de med, er trolig ikke én type, men ulike karakterer som agerer forskjellig og bruker ulike virkemidler og kanaler for å nå frem. Fellesnevneren er at fremtidens pasient er aktiv. Det har skjedd en gradvis endring i pasientenes atferd og mentalitet, som går fra å være passiv og mottakende mot å bli mer aktiv og krevende.

Inntil ca. 1965 kunne pasientene grovt sett deles inn i to grupper: en liten gruppe som var helt hjelpeløse og resten som var ubetinget lojale. Fra 1965 og frem til i dag, ser vi at det fremdeles og alltid vil være en gruppe som er helt hjelpeløse og en større gruppe som er ubetinget lojale. Men så har det vokst frem en stor gruppe som er betinget lojale. Hovedparten av dem som er betinget lojale per i dag, er derimot passive og gjør lite med situasjonen. Den andre gruppen er aktive – og det er i denne gruppen vi kan vente endringer både ved at den vokser, og at den er aktiv på ulike måter. Vi kan se konturene av tre aktive pasienttyper:

Forbrukerpasientene: Disse pasientene er aktive på egne vegne. De bruker Internett og andre informasjonskilder til å holde seg à jour med hva som skjer for eksempel av forskning innen sykdomsområdet, de prøver å finne ut hva de feiler og ulike former for behandling som tilbys.

Forhandlingspasienter: Disse pasientene vil ikke være prisgitt den unike viten som legevitenskapen rår over. De krever å få presentert alternative behandlingsformer og vurderinger, også ofte kombinasjoner som forutsetter at ulike faggrupper samarbeider. De tolererer ikke profesjonsstyrets innskrenkninger og mangler ethvert snev av autoritetstro basert på posisjon og utdanning, men har bare tillit til utvist kompetanse.

Organiserte pasienter: Disse pasientene overlater en større del av informasjonshåndteringen og beslutningene til pasientorganisasjoner og stoler på deres råd og veiledning. Sykehusene møter i økende grad pasientorganisasjonene som en aktiv, kunnskapsrik og profesjonell motpart.

De ulike pasienttypene krever ulik kommunikasjon, informasjon og menneskelig behandling - og det skjer en maktforskyvning fra sykehusene via de ansatte til pasienten selv eller pasientorganisasjoner. Som om ikke det er nok, kompliseres bildet ytterligere av at enkeltpersoner, bedrifter og kommuner kjøper seg enten privat behandling eller profesjonell bestillerkompetanse.

De som kjøper seg privat behandling gjennom forsikringsavtaler eller direkte med private sykehus er foreløpig ganske små grupper som ikke betyr stort for sykehusene, men er mer et politisk og etisk spørsmål.

Derimot er det større grunn til å følge maktforskyvningene som kan komme i kjølvannet av at private selskaper tilbyr profesjonell bestillerkompetanse for bedrifter og kommuner – og etter hvert også privatpersoner, slik for eksempel Nordisk Helse Assistanse (NHA) gjør.

Det handler ikke bare om at noen pasienter tas ut av helsekøen og får behandling ved et privat eller offentlig sykehus med ledig kapasitet i Norge eller utlandet. Men det handler vel så mye om at manglende effektivitet og oversikt avsløres ved at en pasient står i kø ett sted og det er plass et annet uten at det offentlige selv har «oppdaget» eller gjort noe med det – hvilket er tvilsom samfunns- og bedriftsøkonomi.

Og det handler ikke minst om at private aktører utarbeider kvalitetskrav til sykehusene og dermed setter agendaen for hvordan sykehusene skal måles ut fra kvalitet og ikke bare ledig kapasitet og effektiv gjennomføring, slik NHA er i ferd med å gjøre. Når stadig flere kommuner forsikrer sine innbyggere mot å havne i helsekø og har profesjonelle bestillere i ryggen som utfordrer sykehusene om å tilby operasjoner effektivt, til gunstige priser og bevise kvalitet, da befinner sykehusene seg i en konkurranse som de aldri har meldt seg på – og heller ikke er forberedt på.

I forlengelsen av dette kan vi ser for oss at kommunene også stiller krav om at kommunelegen fremsetter tilsvarende kvalitetsmål overfor sykehusene som skal behandle kommunens innbyggere, og/eller at fastlegene får økt ansvar for å følge opp pasientene. Sykehusene vil oppleve press fra mange kanter som alle kjemper om oppmerksomhet, å forvalte «sannheten» og være pasientenes beste rådgivere i tillegg til de opplyste pasientene selv.

I Danmark har myndighetene tatt denne utviklingen alvorlig. I 2001 etablerte det danske Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Århus Amt et utviklingsprosjekt for å kartlegge de «myke» verdiene (kommunikasjon, informasjon, kontinuitet, omsorg, etikk, individualisering, medinnflytelse og empati) og deres betydning i samspillet mellom sykehus og pasient. Prosjektet har politisk topp-prioritet.

Prosjektet handler på den ene siden om å identifisere og beskrive de «myke» verdiene, og på den annen side om å avvende kunnskapen i praksis. Paradokset er at sykehus og leger i dag vet enormt mye om hvordan de enkelte sykdommer skal behandles, men lite om pasientenes prioriteringer og hva som er grunnleggende viktig for dem. Det finnes etablerte retningslinjer for hvordan utføre en kneoperasjon, men ikke noe tilsvarende for hvordan følge opp operasjonen, om pasienten er optimalt informert og føler seg trygg. Mennesket går tapt i diagnoser.

Intensjonen med prosjektet er at sykehusene om ca. fem år skal integrere de «myke» verdiene som del av et sykehusforeløp med faste prosedyrer og utarbeide et eget regnskap for dette på linje med økonomiske regnskap. Ett av målene med prosjektet er at sykehusene må redegjøre for hvordan de håndterer de «myke» verdiene for å få lov til å behandle pasienter.