Utvalg: Varslingsordningene i helse- og omsorgssektoren fører til svekket tillit

­

– Varslingsordningen slik den er innrettet i dag, fungerer i for liten grad etter formålet om forbedring av pasientsikkerheten, sier leder Stein A. Ytterdahl i varselutvalget.

Utvalget har i et års tid gransket varslingsordningene i helse- og omsorgssektoren og leverte sin rapport til helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) onsdag morgen. Det er et enstemmig utvalg som foreslår betydelig endringer i måten varsler om dødsfall og andre alvorlige hendelser håndteres på, ifølge Ytterdahl.

– Vi vil også erstatte begrepet «varsel» med «melde», sier han.

Måten dagens varslingsordningene til Helsetilsynet og Ukom er innrettet på, fører til at alle involverte – virksomhetene, personell, pårørende og pasienter – må forholde seg til flere undersøkende instanser. De må fortelle sine historier gjentatte ganger. Den tidkrevende og uoversiktlige prosessen skaper uklarhet, utydeliggjør ansvar og svekker tilliten til systemet, ifølge utvalget.

Og etter ulik saksbehandlingstid kommer det ulike konklusjoner, ofte med ulike tiltak for hvordan virksomheten skal innrette seg for å unngå at det samme skjer igjen.

– Tilliten er svekket

– Systemet i dag fungerer ikke som en helhet. Undersøkelse, konklusjon og informasjon ses ikke i sammenheng og settes ikke inn i et landsomfattende perspektiv. Det gagner verken pasientsikkerheten eller tilliten til helsesystemets evne til å lære av hendelsene. Tilliten til varslingsordningen er svekket, konkluderte Ytterdahl.

VG har avdekket at 80 prosent av alle registrerte, alvorlige hendelser ved norske sykehus ikke ble varslet til Helsetilsynet. Samtidig ble det påvist feil fakta i Helsetilsynets informasjonsinnhenting og behandling av samme type varsler.

– Omfanget av det VG har skrevet om, har bekymret oss, sier Kjerkol da hun i oktober 2021 varslet granskning.

– Vi er avhengige av at varselordningene fungerer etter hensikten og bidrar til å styrke pasientsikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten. Det er også viktig for befolkningens tillit til helsetjenesten at hendelser og nesten-hendelser bidrar til læring og forbedringer, sa hun da hun mottok utvalgets rapport.

Foreslår ny ordning

Varselutvalget foreslår ni konkrete endringer og forbedringer i varslingsordningene til Helsetilsynet og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), blant annet:

* Å etablere en ny ordning for varsling, hvor ordet «varsel» erstattes med «melding» og hvor læring og forbedring vektlegges.

* Å opprette et nasjonalt register for meldinger om alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser. Statsforvalteren er mottaker av meldingene, og kopi av meldingene går til et nasjonalt register. Det nasjonale registeret kan brukes til å holde oversikt, identifisere områder for forbedring og til å planlegge landsomfattende tilsyn.

• Pasienter, brukere og pårørendes stilling etter alvorlige hendelser skal styrkes.

• Virksomhetene får det fulle ansvaret for å gjennomgå og følge opp alvorlige hendelser.

• Samorganisering av Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon.