Mobile pasienter: Fortropp for ny EØS-helse

I oktober neste år er fri flyt av pasienter et faktum i EØS-området. Da skal direktivet om grensekryssende pasientrettigheter være implementert. Europas helsepolitiske strateger funderer spent på konsekvensene. 

Foreløpig har europeiske pasienter vist seg lite mobile – lite informasjon, lite fristende reisevei og språkproblemer er blant årsakene. Men om det er liten grunn til å vente strie strømmer av pasienter over grensene fra dag 1, er potensialet for langsiktig strukturell endring stort, mener administrerende direktør Johan Hjertqvist i analyseselskapet Health Consumer Powerhouse. Han ser direktivet som en måte å tvinge alle nasjonale helsevesen til å rapportere om hva man oppnår og hva slags systemer og rutiner man har.

– For første gang blir det mulig å ta et mer industrielt grep på helsevesenet. Og å se på gode eksempler, hvor er man mest produktiv, hvor har man lavest skadefrekvens. Det kan etter hvert gi en hel del i form av økt effektivitet, og mobiliteten blir et redskap for å nå dit, sier Hjertqvist til Mandag Morgen.

Prognoser for pasientmobilitet er mangelvare. Antakelig vil det ta tid før endringer kommer. Hjertqvist tror mønstre vil begynne å vise seg i løpet av fem år. 

Mandag Morgen har drøftet mulige konsekvenser av fri pasientflyt med et knippe europeiske aktører. Følgende må på plass, før europeere fra ulike land vil valfarte hverandres sykehus:

• Det enkleste først: Refusjonsordning for behandling er i gang, men pasienteksport i stor stil tar tid.
• Informasjonskrav: Muligheten for å sammenligne kvalitet på tvers av land nøkkelfaktor.
• EU-manøvrering: Kommisjonen med strategisk grep på helse-omstilling, har allierte i nye medlemsland.

Fra tannpine til sykehusplass

Fortroppen av europeiske pasienter får massert ømme nakker og reparert brysomme tenner. 1. januar 2011 innførte norske helsemyndigheter en ny refusjonsordning for visse helsetjenester i EØS-området (denne ordningen dekker ikke sykehusbehandling, som får egne regler om forhåndsgodkjenning). Det første året ble det utbetalt 8,1 millioner kroner i refusjon under ordningen, viser tall fra Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Fysioterapi og tannbehandling utgjorde de største postene (se figur 1). Aktører og myndigheter i andre land undersøker markedsmuligheter i Norge og er så smått i gang med å tilby tjenester, opplyser avdelingsdirektør Bernhard Geicke i Helfo utland. Særlig gjelder dette Polen og Ungarn, som tilbyr tannbehandling.

Refusjonsordningen er en del av den norske tilpasningen til direktivet. Noen av reglene er allerede implementert i Norge. Helse- og omsorgsdepartementet arbeider nå med å gå gjennom direktivet vedrørende sykehusbehandling og se på konsekvenser for Norge, opplyser statssekretær Ragnhild Mathisen (Ap). Direktivet forutsetter at pasienter bare får refundert utgifter til behandling det offentlige dekker i Norge.

– Vi er positive til at slike rettigheter blir regelfestet. Det skaper en større forutsigbarhet. Samtidig er vi opptatt av at det må være mulig for hvert land å opprettholde et sterkt offentlig og desentralisert helsevesen. Ordningene må gjenspeile det, og det er viktig at pasientene må ha godkjenning på forhånd før de reiser ut og mottar behandling på sykehus i et annet land. Det er også en sikkerhet for pasientene, sier Mathisen til Mandag Morgen.

For sykehusbehandling i utlandet finnes det også i dag åpninger for pasienter der hvor norske sykehus ikke har kompetanse eller kapasitet. Volumene er også her små. I 2010 ble 271 søknader om behandling innvilget, og totalkostnaden var 54,4 millioner kroner, viser tall fra Nasjonalt nettverk for utenlandsbehandling.

Pasienter har en sterk preferanse for å motta behandling så nært hjemstedet som mulig, ifølge en rapport skrevet i fjor av forskere fra Sintef for Nordic Innovation, en institusjon under Nordisk ministerråd. Antall nordiske pasienter som mottar behandling i utlandet er lite, fant forskerne. Flere faktorer avgjør om mobiliteten vil øke (se figur 2):

• Vedvarende forskjeller mellom helsetjenestene som tilbys i landene, enten i form av kapasitet (ventetider osv) eller kompetanse/spesialisering
• Om avstanden til helsetjeneste i et annet land er kortere enn til tilsvarende tjeneste i hjemlandet
• Økonomiske insentiver for pasienter og myndigheter
• Lett tilgjengelig informasjon om mulighetene for utenlandsbehandling

Mandag Morgens kilder peker på bedre informasjon om muligheter og rettigheter som en betingelse og mulig utløser av mer pasientmobilitet. EU-direktivet stiller krav om at landene oppretter et nasjonalt kontaktpunkt som både skal informere og yte praktisk bistand til pasienter. 

Jo bedre informasjon pasienten har, jo lettere er det å ta gode valg, fremholder Ragnhild Mathisen. Men regjeringen vil prioritere å redusere ventetider i Norge foran å løse problemene ved å sende flere pasienter til utlandet.

– Vi ønsker at folk skal få rask og god behandling her hjemme. Det er ikke noe mål å legge opp til at flest mulig skal reise ut, det ville innebære at vi ikke har gitt dem forsvarlig behandling innen fristen hjemme, sier hun. 

Helfo skal skaffe behandling i Norge eller utlandet til pasienter som opplever brudd på behandlingsfrister. I 2011 hadde Helfo 2650 slike saker og formidlet behandling i 713 tilfeller, kun 13 i utlandet. Men ifølge en masteroppgave skrevet ved Universitetet i Oslo i 2010 venter rundt 70.000 pasienter lengre enn fristen. Altså kunne langt flere benyttet seg av denne ordningen. En av grunnene til at det ikke skjer, er at muligheten er lite kjent, konkluderte anestesisykepleier Carmen G. D. Louwerens i oppgaven, ifølge Dagens Medisin.

Utilstrekkelig informasjon er også noe Hovedorganisasjonen Virke får høre om fra sine medlemmer, opplyser seniorrådgiver GerhardSalicath. I sykehussektoren representerer Virke hovedsakelig sykehus drevet av ideelle organisasjoner.

– Mange brukere er ikke oppmerksomme på hvilke muligheter og rettigheter de egentlig har, både hjemlige muligheter og i andre land. Våre medlemmer ser ofte det som del av det samme problemet. Det er ledig kapasitet og brukerne får ikke informasjon om mulighetene de har, sier Salicath til Mandag Morgen.

Johan Hjertqvist tror bedre informasjon vil slå ut i mer mobilitet. 

– Om fem år kommer det til å ha hendt en del, sier han.

Ifølge direktivet skal de som tilbyr helsetjenester gi de opplysninger pasienter trenger for å fatte kvalifiserte valg. Informasjon om kvalitet på behandlingstilbud er svært ulikt utviklet i EØS-området. Tyskland er et av landene med svært omfattende og detaljert informasjon for pasienter som vil velge behandlingssted. Hjertqvist og hans virksomhet arbeider for nettopp bedre og mer sammenlignbar informasjon om helsesystemer. 

– Når man begynner å få den typen informasjon, da kan man som pasient sette seg ned sammen med sin lege og sammenligne, og komme frem til at det kanskje er universitetsklinikken i Heidelberg som er best. I dag bygger det på at man har kontakter, at man har leger i familien eller at man kan språket. Det er først når det finnes betryggende data for sammenligning at man begynner å utnytte disse tilbudene i større skala, sier Hjertqvist.

Grenseregioner først

Europas grenseregioner er der man først kan vente mer mobilitet blant pasienter. Tyskland er her et nøkkelland, med grenser mot åtte andre EU-land pluss Sveits. I grenseområdet mellom Tyskland, Belgia og Nederland er samarbeidet spesielt godt utbygd. Tyske pasienter kan eksempelvis la seg behandle på et belgisk eller nederlandsk sykehus uten forhåndsavtale. Samarbeidsavtaler finnes også i flere andre grenseområder, forteller ansvarlig for EU-spørsmål i Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Marc Schreiner til Mandag Morgen. DKG representerer 2686 sykehus med en samlet årlig omsetning på 70 milliarder euro. 

I Norge er det nærliggende å se på grenseregioner mot Sverige som mest aktuelle områder for pasientmobilitet. 

– De ideelle sykehusene har vært bekymret for at det, satt litt på spissen, skulle dukke opp klinikker på Svinesund som kunne ta behandling som det norske helsevesenet ikke rakk å gjøre. Men den trusselen mener vi er ubegrunnet, sier Salicath.

I første rekke vil prosjekter i grenseregioner disiplinere den helsetjenesten til å nå de lovpålagte kravene.Det vil bidra til god prioritering av ressurser, mener han.

– Slik direktivet er utformet vil det ikke undergrave det hjemlige systemet, det vil tvert imot være en veldig nyttig komplimenterende del av det. Det disiplinerer og sørger for at norske pasienter og brukere får tjenestene de har krav på, sier Salicath.

Tyskland med sitt store marked og høye kvalitet på sykehus kan komme til å spille en nøkkelrolle i et mer mobilt helse-Europa. Ventelister er ukjent i Tyskland, der sykehusene bare har 78 prosent belegg, opplyser Schreiner. Med mulig unntak for noen private sykehusaktører tror han imidlertid ikke at tyske sykehus vil gå i bresjen for å utvikle nye markedsmuligheter. 

– Tyske sykehus vil innrette seg på å ta imot utenlandske pasienter, og når det gjelder transparens og informasjon om kvalitet er vi allerede topp forberedt. Men vi vil utvikle oss i takt med markedet, ikke drive det aktivt fram, sier Schreiner til Mandag Morgen.

Han er likevel oppmerksom på potensialet, for eksempel for at andre land kan få unna køer ved å utnytte overkapasiteten ved tyske sykehus. En annen mulighet kan oppstå ved at land lar være å etablere spesielle behandlingstilbud og isteden lar tyske sykehus foreta slike inngrep. 

EU-kommisjonen forsøkte først å introdusere pasientmobilitet som del av tjenestedirektivet. Dette feilet, men utover 2000-tallet slo en rekke dommer fra EU-domstolen fast pasienters rett til å få dekket behandling i et annet medlemsland. Direktivet som nå skal implementeres formaliserer rettstilstanden domstolen skapte. Mandag Morgen har analysert denne prosessen i flere artikler (se Mandag Morgen nr 23, 2008 og nr 16, 2009)

Nordic Innovations rapport påpeker at pasientmobilitet mest sannsynlig vil begrenses til høyt spesialiserte nisjetjenester eller bruk av overkapasitet i ett lands nasjonale system for å løse kapasitetsmangel i et annet.

To faktorer kan endre på dette på sikt, viser Mandag Morgens analyse. Et atskillig høyere nivå på informasjonen som gis om behandlingsmuligheter, og en langt mer aktiv tilrettelegging både fra offentlige og private aktører.

Men selv om vilkår som dette oppfylles, er det et stykke frem til europeere flest orienterer seg med selvfølge mot behandlingstilbud i andre land, mener Marc Schreiner.

– Vi trenger også et sterkere europeisk fellesskap der pasienten også faktisk tenker grenseoverskridende, hvor mulighetene i Europa fremstår som aktuelle alternativer.