Sikkerhet og organisasjonskultur

På bakgrunn av nestenulykken på Gullfaks C-plattformen hevder avtroppende hovedverneombud Owe Ingemann Waltherzøe at Helge Lund ikke vet hva som foregår i organisasjonen fordi han beskyttes av ukritiske ja-mennesker. Offisielt i Statoil hevdes det at man vektlegger god dialog, åpenhet og læring. Kan begge deler være sant?

Det vi vet fra forskning på sikkerhet og organisasjonskultur er at både forebygging og håndtering av ulykker er helt avhengig av kvaliteten på lederskapet. Det er ikke tilstrekkelig å følge regler og prosedyrer. Noen ganger tvert om. Mange oppspill til ulykker og forløp i forbindelse med krisesituasjoner lar seg ikke håndtere av rettlinjede prosedyrer. Prosedyrer og regler er innrettet mot situasjoner som gjentar seg og er forventet. De tar ikke hensyn til følelser, relasjoner eller den kulturen som utvikler seg mennesker imellom i en organisasjon. Praktisering av rutinehandlinger vil derfor variere uansett hvor programmert og tydelig de ser ut på papiret. Det er sjelden dramatiske hendelser skjer i fine oversiktlige sekvenser, og kan håndteres kontrollert på rekke og rad. Det kan ofte være langvarige organisatoriske oppspill til en katastrofal hendelse. Maktforhold mellom mennesker utvikler seg over tid og tas for gitt i hverdagen, og kan plutselig spille seg sammen på uheldige måter i en krisesituasjon. Det er derfor alltid relevant å rette oppmerksomheten mot organisatoriske og ledelsesmessige forhold i forbindelse med ulykker og kriser.

Romfergehavariene til Challenger og Columbia i henholdsvis 1986 og 2003 er kanskje de mest kjente historiske eksempler på organisasjonskulturens betydning for ulykker i høyteknologiske operasjoner. Ulykkene ble nøye gransket. I begge tilfellene konkluderte man med at den viktigste årsaken til ulykkene var å finne i NASAs organisasjonskultur. I Challengers tilfelle anbefalte ingeniører utsettelse av oppskytningen til sine mellomledere i NASA så sent som kvelden før den planlagte oppskytningen. Mellomlederne på sin side turde ikke si dette til sine overordnede fordi de var redde for å få skylden for kostbare forsinkelser i en tid hvor politikerne hadde krevd innsparinger i NASAs pengebruk. Topplederne ble ikke orientert om problemene. De fikk bare vite at alt gikk etter planen. Advarslene fra ingeniørene ble dermed oversett i beslutningskjeden. Til tross for at alle prosedyrer tilsynelatende ble fulgt eksploderte Challenger 73 sekunder etter oppskytningen og sju astronauter omkom.

Offisielt ble det etter dette stor oppmerksomhet på dialog, åpenhet og læring i sikkerhetsarbeidet. Likevel var den andre ulykken med Columbia 7 år senere som et ekko av den første. Granskningsrapportene avdekket at det hadde utviklet seg et handlingsmønster mellom ingeniører og ledere i NASA-organisasjonen som gjorde at vedvarende teknisk risiko ble skjult i rutinene og dermed normalisert. Beslutningstakingen var preget av maktforhold som gjorde det vanskelig for ingeniørene å få gehør for at eksisterende risiko skulle få konsekvenser for viktige beslutninger. Topplederne ble avskåret fra de viktige faglige uenighetene. Ingenting av dette forandret seg i NASA mellom ulykkene, til tross for en offisiell retorikk om «sikkerheten er det viktigste for oss», og en tilhørende stor økning i kvalitets –og kontrollsystemer, formelle rapporteringer, risikovurderinger og evalueringer. Relasjonene og maktforholdene mellom menneskene, det vil si kulturen, endret seg ikke.

Romferge-ulykkene er eksempler på hvorfor det blir utilstrekkelig å snakke om at det er for få eller mangelfulle rutiner når noe går galt. Det er like mye et spørsmål om hvordan mennesker arbeider sammen i det daglige, om maktforhold som hindrer at beslutninger blir tatt der problemstillingene er, og som hindrer at fornuftige innvendinger kan få avgjøre selv om mye står på spill. Rutiner er ikke bare en måte å begrense risiko. Rutiner kan også tildekke farlige realiteter og framprovosere ulykker. Det er derfor viktig hvordan ledere tenker på og forholder seg til dette på alle nivå. For toppledere er det ikke tilstrekkelig å gjemme seg i uvitenhetens tåke. De bør vite at mellomledere svært ofte bedriver misforstått beskyttelse av dem, og de bør derfor etterspørre og oppsøke de lokale situasjonene selv.

Når det i forbindelse med Gullfaks C nå avvises av ledelsen at Statoils organisasjonskultur er et vesentlig sikkerhetsproblem tenker de antakelig på at Statoil etter den store nestenulykken på Snorre A plattformen i 2004 har hatt store internprogrammer som har arbeidet med sikkerhetskultur. Som i NASA har dette resultert i flere rutiner og regler, men har organisasjonspraksis endret seg?

Stig O. Johannessen er PhD i organisasjon og ledelse