Fastlegeordningen – et system basert på tillit?

Nylig hadde NRK Brennpunkt en dokumentar om leger og takstbruk (Legekoden, NRK1, 2.mai 2018). Utgangspunktet for dokumentaren er det vi kan kalle aktivitetsbasert finansiering i helsesektoren. Når det utføres arbeid skrives det en regning til det offentlige, som så betaler den som utfører, være seg et sykehus eller en fastlege.

Aktivitetsbasert finansering har klare fordeler, men også ulemper. Det minner jo mistenkelig om akkordlønn, for eksempel for plukking av jordbær, der arbeidstakeren får et fast beløp per kurv plukket. Dette gir sterke insentiver til innsats. Gjør du ingenting, får du heller ikke betalt. Samtidig kan det også gjøre det fristende å jukse litt, f.eks. ved å ta med bløte og råtne jordbær i bunnen av kurven.

Skrev ut for mange regninger

NRKs dokumentar var bygget rundt en gjennomgang av disse regningsdataene, bl.a. fra norske fastleger, til HELFO. Til grunn for dette ligger et omfattende takstsystem som slår fast hva som skal betales for tiden brukt til en normal konsultasjon, eventuelt ekstra tid benyttet ved en lang konsultasjon, materiell, prøvetaking m.m.

NRK lette da etter leger som hadde skrevet svært mange regninger, sammenlignet med andre leger, og lurte på om det kunne være noe muffens med disse. Dokumentaren omhandlet altså ikke den gjennomsnittlige fastlege, og etter hva jeg kan forstå fikk man ingen holdepunkter for å si noe om hvorvidt «fastleger flest» jukser med regningene.

Det som var sjokkerende var mangelen på sanksjoner.

Det man derimot fikk inntrykk av var at noen leger skrev ut for mange regninger. I de tilfellene der dette ble oppdaget gjennom kontroll ble det gjerne krevd at legene skulle betale tilbake, noe de også gjorde. I mange tilfeller var det ikke bare småpenger det var snakk om, men beløp rundt en million kroner.

Sjokkerende mangel på sanksjoner

Det er egentlig ikke spesielt sjokkerende at noen misbruker tilliten og skriver for høye regninger. Det som var sjokkerende var mangelen på sanksjoner, at leger der man fant store avvik, ikke ble systematisk anmeldt til politiet for økonomisk kriminalitet. Skal et tillitsbasert system ha tillit, må det også være sanksjoner når man blir tatt.

I kjølvannet av dokumentaren har det kommet opp en diskusjon om ikke legene burde vært betalt på en annen måte, f.eks. ved noe så enkelt som en fast lønn. En fast lønn kan jo også sies å være tillitsbasert, men på annen måte. Da må man ha tillit til at legen faktisk står på og er tilgjengelig til tross for at han eller hun ikke tjener på det. Dagens takstsystem forutsetter jo på sett og vis at man ikke har tillit til dette, men derimot har tillit til at legene ikke jukser med faktureringen.

Pasienter foretrekker «snille» leger

I et tidligere forskningsarbeid (The market for paid sick leave, Journal of Health Economics 2017) har Knut Røed og jeg studert hvordan fast og markedsbasert lønn påvirker legers sykmeldingsutskriving. Vårt utgangspunkt var ikke takstbruken, men at fastlegen også får betalt etter hvor mange pasienter han eller hun har på sin liste.

Pasienter foretrekker «snille» leger når de bytter fastlege.

Siden pasientene lett kan bytte seg bort til en annen lege dersom de er misfornøyde, kan vi tenke oss at det både blir vanskelig og kostbart for legen å f.eks. si nei til en pasient som ønsker sykmelding.

Og vi fant faktisk støtte for dette. Vi fant både at pasienter foretrekker «snille» leger når de bytter fastlege, og at leger som får mer konkurranse fra andre leger i samme område blir snillere i sin sykmeldingspraksis. Interessant nok ble ikke fastlønnslegene påvirket av konkurransen, og disse var også strengere. Sist men ikke minst fant vi at når leger bytter fra fast til markedsbasert lønn blir de «snillere» med sykmeldinger.

Ikke så store effekter

Våre resultater tyder altså på at legenes medisinske vurderinger, i dette tilfellet sykmeldingsutskriving, påvirkes av økonomiske insentiver. I mine øyne er dette verken sjokkerende eller overraskende, det viser bare at leger er folk som alle oss andre.

Samtidig er det også verdt å si at effektene vi fant kanskje ikke er så veldig store. Basert på våre anslag konkluderer vi med at sykefraværet ville vært 3-4 prosent lavere (altså en nedgang fra 6,5 til 6,27 prosent), dersom alle legene hadde hatt fast lønn. Sykefravær er svært kostbart, så 3-4 prosent er et betydelig kronebeløp, men resultatene kan like gjerne leses som at leger flest i liten grad lar lommeboka styre det de driver med.

Unødvendig detaljering?

Burde man så gå over til et system basert på fast lønn for fastleger? Jeg vet ikke. Dagens system har sterke insentiver til innsats. Vi kan derfor frykte at legene ville jobbet mindre hardt dersom de i stedet fikk fast lønn. Kanskje kan dette løses ved at de får delvis betalt etter antall pasienter og delvis etter arbeidstid, men å finne et system som er perfekt langs alle dimensjoner er nok vanskelig.

Sett utenfra er det uansett ganske spesielt å bla gjennom fastlegenes «normaltariff». Refusjonene varierer fra nær komiske småbeløp på to, fem og sytten kroner til noen hundrelapper, avhengig av oppgave.

Tenk deg om en saksbehandler, være seg i privat eller offentlig sektor, skulle ha et tilsvarende system. Motta telefon fra kunde: 14 kroner. Tillegg for ubehagelig samtale: 6 kroner. Møte med andre saksbehandlere: 250 kroner per påbegynte time. Fast lønn eller ikke, det er vanskelig å forstå at en slik grad av detaljering skal være nødvendig i et system bygget på tillit.

Av seniorforsker Simen Markussen, Frischsenteret