Hva bør den nye IA-avtalen satse på?

Avtalen om inkluderende arbeidsliv (IA) skal nå reforhandles. Det er tid for et tilbakeblikk på hva som har blitt oppnådd.

• Målsettingen om å redusere sykefraværet med 20 prosent i forhold til nivået i andre kvartal 2001 har aldri blitt nådd.


• Øke sysselsettingen av personer med redusert funksjonsevne er vanskeligere å måle, men det er lite som tyder på nedgang i samlet langvarig trygdeavhengighet.  


• Yrkesaktiviteten etter fylte 50 år har økt, men forventet levealder har økt mer.

Ifølge en fersk OECD-rapport har Norge høyest sykefravær og flest på uføretrygd, men vesentlig lavere arbeidsledighet og forholdsvis høy yrkesdeltakelse. Partene er motivert for ytterligere nedgang i sykefraværet.

Virker IA-avtalen etter hensikten?

Da Bravida trakk seg fra IA-avtalen i 2011 fordi de mente at avtalen ikke hjalp dem til å redusere sykefraværet, fikk Bravida ganske skarp kritikk av partene og arbeidsministeren. Men sykefraværet har siden da faktisk gått ned i Bravida.

IA-avtalen har blitt evaluert av Sintef to ganger. I 2009 mente Sintef-forskerne at IA-avtalen har virket. Siden den gang har yrkesdeltakelsen blant eldre økt og sykefraværet har falt, men likevel mener nå forskerne at IA-avtalen ikke har virker etter hensikten.

IA-arbeidet har bestått i mange forskjellige tiltak. Når man gjør så mye forskjellig uten god kunnskap om hva som virker, er det mest plausible at det vil være en blanding av effektive tiltak, skadelige tiltak, og tiltak som ikke virker.

Avtalen om inkluderende arbeidsliv (IA) ble første gang inngått i 2001. Arbeidsdepartementet lanserte nylig en rapport fra et tverrfaglig forskermøte, hvor vi gjennomgikk forskningslitteraturen og annen tilgjengelig informasjon om hvilke av tiltakene under IA-avtalen som faktisk virker.

Tiltakene i IA-avtalen kan deles i fem grupper:

1. Gradert sykmelding

Det er nå god dokumentasjon for at økt bruk av gradert sykmelding i 2004 og i 2010 har vært det mest effektive tiltaket for redusert sykmelding i IA-avtalen. I perioder hvor graderingsandelen går opp har også totalt sykefravær falt. Publiserte analyser viser at det er betydelig variasjon i legens tilbøyelighet til å bruke gradert sykefravær. Pasienter som blir sykmeldte og som er så heldig at fastlegen er tilhenger av gradert sykmelding, kommer seg fortere tilbake i arbeid (Markussen, Mykletun, Røed 2012). Kommuner hvor bruken av gradert sykefravær øker, reduserer også totalsykefraværet (Kann, Brage, Kolstad, Nossen, Thune 2012).

Vi vet imidlertid ikke nok om hvorfor gradering virker så bra. Det kan være tale om helsegevinster, redusert risiko for å falle utenfor, samt disiplinerende effekter. Kostnadene ved økt bruk av gradert sykmelding er også i det vesentlige ukjente, men er trolig relativt beskjedne sammenlignet med andre tiltak i IA-avtalen. Gradert sykmelding har derved potensiale til å være et kostnadseffektivt tiltak for redusert sykefravær og utstøtning.

Effektene som er oppnådd til nå har kommet ved bruk av enkle virkemidler.

2. Endring av sykmelders rolle

Fastleger skriver ut de fleste sykmeldingene, og tiltak er rettet mot å påvirke hennes praksis. NAV har utviklet et nettbasert system for tilbakemelding på egen sykmeldingspraksis, men bare fem prosent av leger hadde i februar brukt dette.

Det er økt deltakelse blant leger på dialogmøter i tråd med nye krav, men effekten av dette vet vi ikke. Videre er det utviklet en faglig veileder for sykmeldingsarbeid, som er offentlig tilgjengelig på Helsedirektoratets hjemmeside, men denne brukes relativt lite.

Vi vet heller ikke effekten av det obligatoriske nettbaserte opplæringsprogrammet i sykmeldingsarbeid, som pålegges leger som ikke egenerklærer at de allerede kan dette.

3. Tiltak forbeholdt IA-virksomheter

Når tilrettelegging er nødvendig for at en arbeidstaker skal kunne fortsette å jobbe, kan IA-virksomheter søke NAV om tilretteleggingstilskudd til å dekke merutgifter. Det kan ytes tilskudd til tiltak for enkeltindivider og grupper av arbeidstakere. Tilskuddet (380 millioner i 2012) ytes til for eksempel arbeidstrening, transport og gjenstander. Det ytes også tilskudd til bedriftshelsetjeneste for IA-virksomheter.

NAV Arbeidslivssentre er ressurs- og kompetansesentre for et inkluderende arbeidsliv forbeholdt virksomheter med IA-avtale. Arbeidslivssentrene (500 årsverk) skal ifølge NAV bistå virksomhetene i «å sette seg klare mål og utvikle gode handlingsplaner for sitt arbeid i tråd med inngåtte avtaler» og skal i tillegg «hjelpe virksomhetene i deres langsiktige, systematiske og forebyggende HMS og IA-arbeid».

Virksomheter som har hatt tilgang til disse relativt omfattende tiltakene, har siden 2001 hatt en utvikling i totalsykefraværet som har vært helt parallell med virksomheter som ikke har vært medlem i IA-avtalen. Tiltakene har vært forskjellige over tid og mellom regioner, og det kan ikke utelukkes at det er snakk om en blanding av positive, negative og effektløse tiltak.

Det er ikke blitt gjort noen systematiske forsøk på effektevaluering av ordningene for tilretteleggingstilskudd og arbeidslivssentre.

4. Raskere tilbake

Raskere tilbake (RT) kostet 709 millioner i 2012. Det er et arbeidsrettet tiltak til sykmeldte for å hindre unødig langvarig sykefravær som følge av ventetid på behandling. Det har aldri blitt lagt til rette for en systematisk effektevaluering av tiltaket, men en analyse som sammenlignet pasienter behandlet i RT med spesialisthelsetjenesten fant om lag to uker kortere ventetid på behandling, men ikke like rask retur til arbeid. Resultatet er imidlertid noe usikkert på grunn av mulige seleksjonseffekter, og dagens kliniske tilbud i RT er nå også langt bredere enn tidligere.

Det foreligger ingen analyse av kostnader versus nytte for tiltaket.  

5. Endringer i oppfølgingsregimet for sykmelder

Endringer i oppfølgingsregimet for sykmeldte omfatter blant annet oppfølgingsplan, dialogmøter og sanksjoner. Sykmelding innebærer i dag omfattende rutiner for arbeidsgiver, arbeidstaker, NAV og sykmelder (fastlege). Det er selvsagt betydelige kostnader forbundet med eksempelvis dialogmøter og utarbeidelse av oppfølgingsplan.

Det er ikke utført noen effektevaluering av disse tiltakene, og heller ikke noen evaluering av kostnytte.

Gradert i en særstilling

Et viktig valg når partene skal framforhandle ny IA-avtale er om de ønsker å satse på noe som er dokumentert å virke, eller om de ønsker å eksperimentere.

Av dokumentert effektive tiltak er gradert sykmelding i en særstilling. Selv om graderingen har økt betydelig siden 2003 er restpotensialet på ingen måte uttømt. Men en ytterligere økning forutsetter trolig sterkere virkemidler. Legen, den sykmeldte og arbeidsgiver kan trenge incentiver for å velge gradert sykmelding.

En ny modell

Ekspertgruppen som i 2010 foreslo virkemidler for redusert sykefravær, lanserte en modell for dette: Arbeidsgivere kan pålegges å betale 20 prosent av ugradert langtidssykefravær over 8 uker. Da vil mange arbeidsgivere slutte å si «ikke kom tilbake før du er helt frisk», og det blir dyrt for de resterende.

I bytte mot denne økte belastningen foreslo gruppen redusert arbeidsgiverperiode fra 16 til 10 dager. Hvis tiltaket ikke virket skulle dette ikke føre til noen økt belastning for arbeidsgiverne, og hvis det virket etter hensikten ville alle få en del av gevinsten.

Slik jeg forstod responsen, fikk forslaget tilslutning fra partene og de fleste politiske partier, men strandet på manglende teknisk kapasitet i NAV til å gjennomføre reformen. Det er nå imidlertid over tre år siden, kapasiteten i NAV er trolig bedret, og det er uansett et spørsmål om prioritering.

Det er mye å lære

På grunn av lite forskningsaktivitet på effekter av tiltak har vi egentlig ikke kunnskapsgrunnlag for å si at noen av IA-tiltakene definitivt ikke virker, eventuelt er skadelige.

Partene kan imidlertid vedta å prioritere forskning for å bringe klarhet i dette. 

Partene kan selvsagt også iverksette andre og nye tiltak utover de som foreligger til nå. Sykefraværet er betydelig redusert i for eksempel Sverige, Danmark og Nederland, alle med helt ulike virkemidler.

Dette er en utvidet versjon av Velferdkommentaren som står på trykk i magasinet Velferd 5-2013.

Av Arnstein Mykletun, seniorforsker ved Folkehelseinstituttet og gjesteprofessor ved University of New South Wales. Mykletun skriver i Velferd for egen regning.