Tvang som omsorg

Psykisk syke pasienter som legges i belter, låses inne på strengt sikrede rom og er innlagt på psykiatriske avdelinger mot sin vilje. Tvang innenfor psykisk helsevern kan være tøffe tak for pasientene som utsettes for det, men også for de fagfolkene som skal gjennomføre det.  

De som jobber med dette til daglig støter hele veien på dilemmaer, men de må ta disse beslutningene om tvang eller ikke-tvang som fremstår som nærmest «umulige» valg. Utfallet kan bety liv eller død.

Foto

Gunnar Henden er daglig leder ved behandlingssenteret Borger gård og tidligere overlege og psykiater ved Gaustad sykehus. Han sier han alltid har sett på tvang som beskyttelse og omsorg. Foto: Ingrid Lerø

Selv blant fagfolk på ledernivå er det sprikende syn på hvordan tvang og sikring bør håndteres. Plot har oppsøkt fagfolk med lang erfaring. Hvordan opplever de disse «umulige» valgene? Og den kritikken de får?

En kort kjøretur fra Oslo, like i nærheten av Hønefoss, ligger Borger gård. Jeg svinger inn på gårdsplassen og parkerer bilen utenfor den store, gamle låven. Litt bortenfor, ved siden av stabburet, ligger det to kanoer. Det vakre hovedhuset er hvitmalt og har en bred steintrapp foran inngangspartiet. Verandaen i andre etasje er pyntet med lilla blomster. En mann trer ut på trappen, tenner seg en røyk og setter seg på en av de hvite benkene.

Jeg antar at Gunnar Henden, psykiater og faglig ansvarlig ved Borger – et hjem for mennesker som strever med rus og/eller psykiske lidelser, inkludert psykoselidelser – har kontoret sitt i hovedhuset. Jeg går inn. Knirkingen i tregulvene og de gamle møblene gir en følelse av å reise generasjoner tilbake i tid. Men det yrer av liv her inne; jeg registrerer vennlige blikk og milde smil, og fra de store stuene høres prat og latter.

Når psykiateren kommer inn døren noen minutter senere, har jeg rukket å bli litt kjent med en ung mann som har bodd her i nesten to år. Han drømmer om å reise, og er glad i å spille sjakk og biljard. Og så synes han det er så fint at alle som bor og jobber her på Borger spiser måltidene sammen – i spisestuen med de gule veggene, som gir han en helt egen følelse av ro i kroppen. Jeg takker for praten.

De som jobber med dette til daglig støter hele veien på ­dilemmaer.

Her på Borger gård skal det ikke brukes tvang, stedet er ikke godkjent for dét. Men som tidligere overlege og psykiater ved Gaustad sykehus, har Gunnar Henden betydelig erfaring med bruk av tvang innenfor psykisk helsevern. Med hver vår kaffekopp i hånden går vi opp til kontoret hans i andre etasje. På veien er det stadig nye ansikter som sier «god morgen».

Foto

Hovedhuset ved behandlingssenteret Borger gård, som ligger like ved Hønefoss. Her brukes det ikke tvang, stedet er ikke godkjent for dét. Foto: Ingrid Lerø

Henden forteller at han alltid har sett på tvang som beskyttelse og omsorg. Han forklarer at vurderingene av tvang ofte er veldig ulike, alt etter om det for eksempel er snakk om kronisk suicidalitet – vedvarende fare for selvmordsforsøk – eller en psykoselidelse.

– Men det vanskeligste er jo kanskje ved suicidalitet eller ved mulig fare for andre. Det er vurderinger hvor det ikke finnes et skjema hvor man kan krysse av for å ha gjort en riktig vurdering.

Og han har selv opplevd å miste pasienter, enda vurderingene var gjort etter beste evne.

– Det er jo det verste; du har gjort en vurdering og skrevet ut, og så skjer det noe. Det er tusen ganger verre enn å holde på tvangen, og si at «vi vil at du skal være her i to dager til, kanskje en uke, fordi vi er ikke helt trygge på at du er klar for å skrives ut». Det er verken et moralsk eller fagetisk dilemma for meg.

Han kikker ut av de store vinduene, lener seg tilbake i stolen, og tar en slurk kaffe.

– Dette med tvang har jo blitt litt tabloidisert. Det er ikke er sånn at folk søker seg til behandlingsapparatet, kommer inn, og blir lagt rett i belter.

Stemmen er rolig og balansert. Likevel er det lett å fornemme at dette engasjerer, kanskje også provoserer.

Men på en akutt- eller sikkerhetsavdeling, der man får inn pasienter som ikke ønsker å være der, er det ofte vanskelig å få til et godt samarbeid og en trygg allianse med pasienten. Hvis all tid da skal gå med på å prøve å overtale vedkommende til å bli i en behandlingssituasjon, kan det skape mer utrygge rammer for både pasienten og behandleren, har Henden erfart. Å redusere muligheten til å bruke tvang, tror han derfor ikke er veien å gå.

Det er jo det verste; du har gjort en vurdering og skrevet ut, og så skjer det noe

Spørsmål og diskusjoner knyttet til psykisk lidelse og bruk av tvang vekker ofte sterke følelser, ikke minst i debatter i mediene, og det er ikke så lett å forstå hva som rører seg bak de lukkede dørene. Og bak alle medieoppslagene.

Mens fagmiljøet gir uttrykk for at de ønsker debatten velkommen på et generelt grunnlag, er mediene opptatt av å få fram enkelthistoriene. Journalistene krever svar på «hvorfor det gikk så galt her?» eller «hva var tanken der?».

Fagfolk Plot har vært i kontakt med, forteller at de ikke kan gi alle de svarene folket eller mediene etterspør. Taushetsplikten sitter i ryggraden. De må stole på egne vurderinger, og hele tiden prøve å ivareta den enkelte pasienten på best mulig måte.

Tilbake i hovedstaden passerer jeg klokketårnet ved inngangen til Ullevål universitetssykehus. Det er en egen stemning på slike steder; alle er litt mer varsomme, litt mer hjelpsomme og vennlige – uten å på noen måte trenge seg på. Jeg passerer apoteket, kaféen og rader av sykehusbygg, før jeg tar fatt på bakken opp til akuttpsykiatrisk avdeling. De holder til i to ærverdige mursteinsbygg. Fire ansatte nyter en pause i solen, mens en ung mann sparker fotball på gressplenen. Jeg går inn i bygget til høyre og venter i resepsjonen. To sykepleiere passerer meg i trappen. De smiler og nikker litt forsiktig, før de fortsetter mot en av de store blåmalte dørene inn til en av avdelingene.

Vi må tåle å kjenne på risiko. Det går ikke an å alltid tråkke riktig

Asbjørn Kolseth er psykologspesialist og har vært sjefspsykolog ved avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål i over 20 år. Han tilbyr kaffe, og viser vei til kontoret sitt i tredje etasje.

– Vi må jobbe så godt vi kan for å få til et frivillig samarbeid med pasientene. Det er målet og for det meste også middelet. Tvang bør være midlertidighet, innleder han.

Han utdyper, og forklarer at all behandling, på en eller annen måte likevel må være underlagt noen rammer; altså at man i større eller mindre grad overtar pasientens selvbestemmelse, selv om målet i behandling vil være gradvis tilbakeføring til autonomi – tvang eller ei.

– All psykologisk behandling handler på et overordnet nivå om å bli «herre i eget hus». Tvang må derfor være så begrenset som mulig.

Foto

Asbjørn Kolseth har vært sjefspsykolog ved avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål universitetssykehus i over 20 år. Han registrerer at politikere er opptatt av frivillighet og pasienters valg og ansvar, men at det fort blir et spørsmål om helsevesenets ansvar hvis en pasient har tatt gale valg. Foto: privat

I et tidligere intervju med Psykologtidsskriftet har Kolseth sagt at politiske føringer legger stor vekt på frivillighet, pasientens egne valg og eget ansvar, men at man samtidig ser en rask dreining over på helsevesenets ansvar når pasienten har tatt gale valg.  

– Har jeg sagt det? Så bra! Det synes jeg var klokt. Og det er et veldig viktig poeng, sier han entusiastisk.

Kolseth er blant dem som tar til orde for at man som behandler må stå stødig i det at god behandling faktisk medfører risiko. For å oppnå bedring, må man hjelpe pasienten med en gradvis tilbakeføring av ansvar og kontroll over eget liv. Pasienten må for eksempel øve seg på å være hjemme på permisjon, selv om det innebærer en økt risiko.

– Vi må tåle å kjenne på risiko. Det går ikke an å alltid tråkke riktig.

For det hender jo at marerittet inntreffer; at noen skader seg selv eller tar sitt eget liv, enten mens de er innlagt eller etter utskrivelse.

Kolseth tenker tilbake på den debatten som oppstod i etterkant av at en ung gutt tok livet sitt på lukket avdeling i fjor vinter. Han synes det var positivt at flere da tok til orde for at det ikke er sånn at dette ikke er potensielt dødelige sykdommer.

– Alle alvorlige psykiske lidelser har en tendens til å forkorte livet. Alvorlig depresjon er livstruende. Dette er vanskelig, og vi klarer ikke å behandle alle.

Foto

Flere av beboerne på Borger liker å sitte på stabburstrappen når de har behov for å trekke seg litt tilbake. Foto: Ingrid Lerø

«Pasient lå i belter i syv døgn» og «Her legges flest i belter» er bare to eksempler på medienes mange overskrifter om bruk av tvang innenfor psykisk helsevern. Historiene handler ofte om en pasient som føler seg krenket.

På Lovisenberg diakonale sykehus i Oslo har psykiatrisk klinikk flyttet inn i nye lokaler. Gry Andreassen, psykiatrisk sykepleier, har nettopp bestilt ekstra sengetøy til et av pasientrommene. Dynene kan egentlig brukes uten, men hun synes det er mye hyggeligere å la folk sove med ordentlig sengetøy.

– Noen vil kanskje tenke at det kan utgjøre en selvmordsfare, men da tenker jeg at de like gjerne kunne ha brukt lakenet.

Kun én pasient, en litt eldre dame, er å se i gangene her på mottaksposten. Gulvet her inne er litt gummiaktig, slik som på de fleste sykehus, og korridorene er brede. Vaktrommet er strategisk plassert der de to korridorene møtes, med glassvinduer på tre kanter.

Klinikksjef Martin Veland, er tydelig stolt over det arbeidet som gjøres her på Lovisenberg: De har lykkes med å redusere bruk av mekaniske tvangsmidler. Beltesengene finnes ikke lenger på avdelingene; beltene er pakket bort og ligger i en rød boks et annet sted i bygget.

Foto

Martin Veland, klinikksjef ved psykiatrisk klinikk ved Lovisenberg diakonale sykehus i Oslo, forteller at de har lykkes med å redusere bruken av beltesenger. Han berømmer de ansatte. Foto: Ingrid Lerø

– Nå igangsettes beltelegging som et ekstraordinært tiltak. Før var det for mange, men i dag er det virkelig avvik når det skjer – ikke rutine.

Veland har full oversikt over alle, altså de svært få, belteleggingene som skjer på Lovisenberg. Rett før sommeren fikk han beskjed om en beltelegging; da hadde pasienten blitt holdt i 50 minutter og det var forsøkt beroligende medisiner.  

En fornemmelse av at pasienten ofte trengte noe annet enn det han eller hun fikk, var bakgrunnen for at Veland i 2013 startet prosjektet med å redusere bruk av tvangsmidler. Han husker spesielt én episode; en stor, voksen mann som hadde utagert voldsomt, brast plutselig sammen i fortvilet gråt da de ansatte – Martin Veland selv inkludert – igangsatte beltelegging. Da kjente Veland på en uggen følelse. Han tenkte at denne mannen hadde trengt å bli møtt på en annen måte.

– For å vite at det vi gjør i dag er riktig, må vi ha prøvd noe annet. Vi må ha forsøkt å finne noen alternativer til tvang, mener Veland.

Samtidig er han klar over at enkelte kanskje tenker at han ikke anerkjenner måten psykisk helsevern drives på i dag.

– Men det er ikke poenget mitt. La oss heller samles og se hvordan vi kan hjelpe mennesker med minst mulig bivirkninger. Det er mennesker som lider etter tvang, og kanskje kunne denne lidelsen være unngått?, spør han.   

Veland ledet Lovisenberg gjennom upløyd mark; beltene ble pakket bort og de ansatte ble nødt til å gå i direkte dialog med pasienten i enda større grad enn før.

Før var det for mange belte­legginger, men i dag er det ­virkelig avvik når det skjer – ikke ­rutine

«Dette blir farlig», var den første responsen hos flere ansatte. «Vi kan ikke leke med sikkerheten, vi bruker bare beltesengen når det er nødvendig. Den må være der og komme raskt, så pasienten ikke skader seg selv eller oss.» Samtidig ønsket alle å bli bedre i arbeidet med pasientene, så de aller fleste var nysgjerrige og ønsket endringene velkommen, forteller Veland.

– Det vi i ledelsen svarte, var at vi kan ta en time-out før beltelegging og bruke den tiden som uansett brukes til holding til å spørre pasienten om hva det er som skjer og hvorfor det skjer. «Er det noe som har skjedd som gjør at du oppfører deg sånn?» Vi ønsket også å benytte anledningen til å si at «Dette er trygt, det er ikke farlig å være her. Vi skal forsøke å finne ut av dette sammen», forklarer han.

Foto

Ledende spesialsykepleier Benedikte Stene Johnsen og psykiatrisk sykepleier Gry Andreassen på Lovisenberg møter i jobben sin pasienter som kan opptre truende, men unngår i det lengste å ty til tvang. Foto: Ingrid Lerø

– Men jeg må berømme de ansatte som stod i dette. Det å slippe en pasient som nettopp har knust en stol eller gått til angrep, det krevde – og krever – mye mot.

Som leder er det viktig for Veland å minne de ansatte på at de gjør en god jobb.

– For det krever mye å gå inn og endre etablert praksis, spesielt når det er snakk om risiko, som det jo er for de ansatte.

–  Min opplevelse av det var egentlig positiv. Vi var sammen om det. Og nettopp dét er grunnen til at vi lykkes, sier Benedikte Stene Johnsen, ledende spesialsykepleier ved mottaksposten.

Sykepleier-kollega Gry Andreassen er enig i at motivasjonen for prosjektet var stor blant de ansatte. Andreassen smiler, idet det slår henne at det faktisk er mange år siden hun har tenkt på at de verken har belter eller vurdert å bruke dem.

– Hvor flott er det ikke at de er borte – både for oss og for pasientene?

– Men det føles heller ikke som noe nederlag de ytterst få gangene vi har måttet ta i bruk beltesengen. Da har det vært høyst nødvendig. Da har det vært livsfarlige situasjoner – enten for pasienten eller for oss, påpeker Johnsen.

Hun ønsker egentlig ikke å legge så stor vekt på det, men når det gjelder tvang og beltebruk, synes hun det må sies at de ansatte står i en god del potensielt farlige situasjoner.

– Jeg vet ikke om folk forstår det. Pasienter kan lage våpen, de kan true. Og det er bare vi som møter dem – som mennesker – med en alarmknapp. Og hvis vi trykker på den knappen, så har de allerede gjort skade på møbler eller folk. Og da kan det være grunn til å bruke tvang.

Foto

En innglasset veranda på psykistrisk klinikk på Lovisenberg diakonale sykehus. Det var  Kontrollkommisjonen som påpekte at de måtte ha folie på vinduene for å beskytte pasientene mot innsyn. Foto: Ingrid Lerø

Når en pasient utagerer, og indirekte kommuniserer at «du må ta kontroll over meg», mener klinikksjef Veland at man står overfor en terapeutisk utfordring.

– Og det er det vi må se det som. Da handler det om oss; hva kan vi tilby pasienten for at vedkommende skal føle seg trygg og ivaretatt?  

Han viser til et sitat fra serien «The Affair»: «If your having problem with the end, you most probably messed ut the beginning».

– Tvang handler om det samme. Vi «messer det opp» allerede fra starten. Vi har for dårlig tid, det er for mange aktører i møte med pasienten, det er kommunikasjonssvikt og manglende samhandling blant de som møter og følger opp pasienten utenfor sykehus. Da har du en dårlig start, konkluderer han.  

– Likevel vet vi at hvis det hadde vært en av våre nærmeste det gjaldt, så ville vi aldri ønsket at de skulle bli møtt på den måten. Vi hadde brukt tid, lyttet, prøvd å forstå og vist omsorg.

Med det i bakhodet, tenker Veland at det mest dyrebare verktøyet man har når man jobber med tvang, er å lytte og å gå i dialog med pasienten.

– Og vi må huske på at den som er veldig sterk, også må være veldig snill. Vi er så sterke og har så stor makt og myndighet til å gjøre hva vi vil, at vi må vise at vi hele tiden prøver å ivareta pasienten på best mulig måte.

– Jeg har knapt opplevd at det er noen pasienter som du ikke klarer å nå inn til i det hele tatt, sier sykepleier Benedikte Stene Johnsen.

– Ja, ærlig og god kommunikasjon er helt sentralt. De aller fleste pasienter kan for eksempel ta imot og forstå hvis vi sier til dem at «jeg synes det er ubehagelig at du skriker til meg», fortsetter Gry Andreassen.

– Du finner en linje inn.  

Foto

Et pasientrom ved psykiatrisk klinikk ved Lovisenberg diakonale sykehus med en seng med en vaskbar spesialdyne som kan brukes uten dynetrekk, av hensyn til pasientens sikkerhet. Foto: Ingrid Lerø

– Ja, det er tilfredsstillende for alle når man kjenner på den mestringen. Men man må være villig til å bruke tid og være åpen for å finne løsninger sammen, legger Johnsen til.

Trenger de hjelp for å nå inn til en pasient, spør de en kollega.

– Vi jobber tett. Vi er på hele tiden. Vi løfter hverandre og gjør hverandre gode.

Hva med frykten for at det skal skje en «feil», eller at noen skal ta livet sitt, tenker de ikke på den? Det kan umulig være lett å navigere i dette landskapet.

Gry Andreassen kjenner ikke på frykten, sier hun. Det er ikke slik at ikke ting kan skje, men redd er hun ikke. Benedikte Stene Johnsen sier at hun, i et større perspektiv, kan kjenne på frykten for at noen skal ta livet sitt, og legger til at de som jobber med dette opplever kronisk suicidalitet som en livstruende sykdom.

– Og det er det mange som ikke skjønner. Dette er kompliserte ting. Men det er viktig at folk vet at vi ikke kan redde alle. En del psykiatriske sykdommer er livsfarlige. Vi kan ikke redde alle.

Hun synes også det er trist at uansett hvilken vinkling man snakker om psykiatrien ut fra, så blir det som regel negativt. Det er sjelden det er fokus på noe positivt.

– Det er ikke så ofte vi får så mye skryt.

Det å slippe en pasient som nettopp har knust en stol eller gått til angrep, det krever mot

Andreassen forteller at hun ikke tar seg nær av kritikk fra media.

– Nei, men jeg kjenner på en del frustrasjon rundt hvordan ting fremstilles, supplerer Johnsen.

– Jeg tror mange strever med å forstå hvor mye vi faktisk gjør for de som er her hos oss.

Ja, hvordan er det å være fagperson i en bransje hvor du i mediene får mer tyn enn ros, spør klinikksjefen retorisk. Igjen henviser han til en TV-serie – denne gangen «Game of Thrones» – og Tyrions sitat: «det som styrer verden, er historiene». Veland tenker at historiene er det viktigste våpenet for forsoning. Hvis man klarer å bygge de gode historiene, så vil det endre måten vi tenker på. Det er imidlertid slik at de gode, gjennomsnittlige historiene ikke «selger» like godt i mediene.

– Men er det ikke viktig for både enkeltmennesker og samfunnet at mediene setter søkelys på ting som går galt i psykiatrien?

– Absolutt. Det er sånn det må være, men dersom media bidrar til å skape unødig mistillit til hjelpeapparatet ved å ensidig fokusere på feil og mangler, vil mange pasienter kunne unngå å oppsøke hjelp på grunn av mistillit. Etter medieoppslaget «Selvmord på lukket avdeling», var det flere pasienter som lurte på om vi hadde tatt livet av vedkommende og om de var trygge hos oss. Mitt retoriske spørsmål er mer en bekymring for at færre ønsker å jobbe i psykisk helsevern når mediebildet tilsier at det er en svært utakknemlig jobb man gjør.

Når noen begår selvmord, er det en dyp tragedie for alle berørte. Og man spør seg om det kunne vært unngått. Men til forskjell fra somatikken, de kroppslige sykdommene, der flere i større grad aksepterer at enkelte sykdommer kan kreve liv, så blir gjerne institusjonen eller behandleren anklaget for å ha gjort noe galt – i det minste for å ikke ha gjort en «god nok» jobb – når noen med en psykisk lidelse dør.

Psykiater Gunnar Henden på Borger gård forklarer det med at hvis du har kreft, så kan du påvise det gjennom bilder og blodprøvesvar. Du kan vise hvilken sykdom du har, og det finnes bevis for både sykdom og behandling. Men hvis noen velger å ta livet sitt, vil det være mange flere ubesvarte spørsmål, nettopp fordi man ikke kan komme med et svar som blir en fasit. På den måten er somatikken mer «beskyttet».

– Å ville plassere raseriet et sted er alltid forståelig. Men når du kan se på blodprøvesvarene, er det unektelig vanskeligere å rette sinnet mot legen. Derfor er det også forståelig at det oftere blir anklager mot institusjoner innen psykisk helsevern.

Sjefspsykolog Asbjørn Kolseth blir mer bestemt i tonefallet når han snakker om disse tingene. Han forteller også at han ofte synes det er et uheldig fokus når Helsetilsynet ettergår disse sakene.

– Bare utgangspunktet er litt merkelig; når noen dør av kreft på Radiumhospitalet, så meldes det ikke automatisk til et tilsynsorgan. Men sånn er det i psykiatrien.

– Mener du at Helsetilsynet ikke skal undersøke hendelsene der pasienter i psykiatrien tar sine egne liv?

– Nei, jeg tenker det er betryggende for alle parter at det er innsyn fra flere uavhengige instanser når slike alvorlige hendelser skjer. Åpenhet og transparens er viktige prinsipper i helsehjelpen, men hovedfokuset må være et læringsperspektiv. At uønskede hendelser og feil er uunngåelige, men at en skal forsøke å redusere disse ved å lære både av sine feil og suksesser.

– Disse tilsynsrapporter får automatisk – og selvfølgelig – et tilbakeskuende perspektiv. Fasiten foreligger, og da er det lettere å forstå og finne «feil», påpeker Kolseth.

– Når man vet hvordan historien endte, er det enkelt å finne tegn til det tidligere i forløpet. Men det betyr ikke at de vurderingene som ble gjort på den tiden – når man ikke kunne vite utfallet – var mangelfulle eller gale. Dette er krevende å stå i som behandler.

Jeg har knapt opplevd pasienter som du ikke klarer å nå inn til i det hele tatt

Han har selv lest flere pasientjournaler i forbindelse med slike tilsynssaker, og kjenner seg igjen i at det er lett å tenke «å nei, ikke gjør det», «hørte du ikke hva pasienten sa nå…» eller å være uenig i vurderinger som ble gjort, når man sitter med «fasiten» i hånden.

– Men gitt det man visste på det tidspunktet, så var ofte vurderingene velbegrunnede og gode, konkluderer Kolseth.

Tilsynsrapportene kan føre til at det iverksettes tiltak, ofte i form av strengere sikring av eiendeler og gjenstander på avdelinger. Dette fører igjen til at pasientenes omgivelser likner stadig mer på glattceller, heller enn rom som innbyr til gode samtaler, mestring, glede, trygghet og kreativitet.

– Man blir så redd for uheldige eller katastrofale hendelser at man rigger hele systemet ut ifra det, med det resultat at forferdelig mange får et mye dårligere tilbud, mener Gunnar Henden. Med sine over 20 års erfaring fra feltet, har han sjelden opplevd det man kan kalle et hypersuicidalt menneske.

– Og med mindre dét er pasientgruppen – og nei, det er det ikke – så verken kan eller skal man ha institusjoner som er rigget for den type atferd.

At nullvisjonen får lov til å gjennomsyre alt, tror han er uheldig.

– Hva skjedde med aksepten for at livet er ufullkomment, og det å navigere litt etter det?

Han sier man gjerne kan kalle det litt gammeldags psykiatri, men han er trygg på at Borger har bidratt til at mange har fått en helt annen livskvalitet. Med åpne dører, uten krav til bedring og med vissheten om at de kan få bli så lenge de vil, faller beboerne til ro.

Når noen dør av kreft på ­Radiumhospitalet, så ­meldes det ikke automatisk til et ­tilsynsorgan

Vi har nok tidligere hatt en – ikke arrogant – men kanskje urealistisk forventning til pasientens bakgrunnsforståelse, resonnerer klinikksjef Martin Veland. De ansatte kan mye om både sykdommen og avdelingen, mens pasienten ofte vet ingenting eller svært lite.

– Da må de jo få sjansen til å forstå. Vi må faktisk ta dem på alvor og sørge for å opprettholde en god og tett dialog med dem hele veien.

Veland er overbevist om at pasientene merker det når de ansatte gjør en innsats for å finne ut av hva det er som foregår, heller enn å for eksempel få dem i belter.

– Selv om man er psykotisk, så merker man avmakt, dårlige holdninger og mangel på omsorg.

Tilbake på Borger gård banker det på døren til Gunnar Hendens kontor. En av beboerne ønsker å prate med han, helst før lunsj. De klarer å rydde plass til en samtale om en times tid.

Henden føler ikke at tvang har hemmet han i relasjonen til pasienter. Han tror måten pasienten opplever tvangen på, påvirkes av kommunikasjonen rundt det som skjer.

– Hvorvidt det fattes et tvangsvedtak eller ikke, tror ikke jeg er det viktigste. Det er holdningene som farger tvangen.

Henden lar blikket vandre ut vinduet, drikker opp kaffen sin og fortsetter:

– Hvis du opplever at de ansatte er arrogante i utformingen eller gjennomføringen av tvangen, så vil det alltid oppleves som ekstremt krenkende og vondt. Men hvis du opplever god kommunikasjon og blir møtt med omsorg, så kan opplevelsen være noe annet.

På Ullevål forteller imidlertid psykolog Asbjørn Kolseth at han har sett at vedtak om tvang kan forkludre relasjonen til pasienten.

– For noen oppleves tvangen som noe veldig vondt. Det føles som overgrep. Men jeg har også sett det motsatte, at opphevelse av tvang oppleves som omsorgssvikt.  

Han har også vært borti tilfeller der ting ved sykdommen eller trekk ved personligheten gjør det spesielt vanskelig at noen skal ta over selvbestemmelsen – det kan bli veldig krenkende. Til slutt handler alt som har med helsevesenet og livet å gjøre om kampen mot tvangen.

– Det må vi prøve å komme oss utenom. Og det har i noen tilfeller vært grunnen til at vi ikke har etablert tvang, selv om jeg var overbevist om at de trengte behandling og de ikke hadde samtykket. I slike tilfeller er vi nødt til få til et frivillig samarbeid på lang sikt, fordi det å komme inn i en negativ psykiatri-pasient spiral er veldig ille, forklarer han.

– Finnes det pasienter som opplever at tvangen er god? At det er trygt at andre overtar kontrollen når tilværelsen blir for kaotisk?

Uten betenkningstid svarer Kolseth at veldig mange pasienter sier at de synes at det var riktig av behandlerne å bruke tvang. De gjenvinner sin vante vurderingsevne og er glade for at noen hjalp til i en periode hvor de selv ikke var i stand til å bedømme sin egen situasjon realistisk. Også i situasjoner hvor de har vært nødt til å anvende de mest inngripende tvangsmidlene, kan pasientene i etterkant fortelle at de er enige eller vise forståelse for beslutningen.

– Ofte har de jo da angrepet personalet i forkant, og da føler de nok på at det ikke er så lett å klage.

Kolseth synes for så vidt det er greit at det er en trend som peker i retning av mindre tvang, men tenker samtidig at det er en manglende erkjennelse av at det finnes psykiske lidelser som er av en sånn art at det er vanskelig å gjøre gode vurderinger.

– Selve kjernen av noen psykiske lidelser ligger i sviktende vurderingsevne. Psykoselidelser innebærer alltid redusert grad av innsikt under aktiv psykose.

Han sier at det er viktig for han å få sagt at vi må gi hjelp til de som trenger det, men som ikke forstår det. Til tross for at det selvfølgelig innebærer en fare for paternalisme.

– Men frykten for det må ikke ta overhånd. Vi må bare huske at hvis tvang ikke er omsorg, så skal det ikke brukes.

Hvorfor faen skal vi ­redusere bruken av tvang? Tvang er ­omsorg

Psykiater Gunnar Henden synes dette er noe av det vanskeligste med å jobbe i dette feltet; når man møter mennesker som ikke har innsikt i at de er syke, men som man er nødt til å ta vare på.

– Og da er ikke det å innskrenke muligheten til tvang veien å gå. Uten mulighet til å bruke tvang kommer man liten vei.

I den ene enden av skalaen har man de som står et halvt år i kø for å gå i psykoterapi, som har stor innsikt i egne vansker, er motiverte og ønsker endring. På den andre siden av skalaen har man de som aldri anerkjenner at de er syke eller trenger hjelp.

– Når de i ettertid får spørsmål om de var syke eller trengte innleggelse, kan sistnevnte gruppe svare at «nei, jeg var overhodet ikke syk og trengte ikke å bli lagt inn», selv når det er åpenbart for alle rundt at de trengte hjelp.

Og at det skal være uhorvelig mye bruk av tvang i psykisk helsevern, mener han ikke stemmer.

– Hvorfor faen skal vi redusere bruk av tvang? Det foregår en demonisering av bruk av tvang. Men tvang er omsorg!

Lidelse, smerte og krenkelse selger. Mediene vet det, og som medmennesker lar vi oss engasjere. Henden savner på sin side en helhetlig vurdering av hva psykisk helsevern skal være.

– Tabloidene kan skrive så mye de vil. Men det jeg synes er kritikkverdig, er at politikerne skjelver i buksene med en eneste gang, i stedet for å si at «dette må vi se nærmere på», og forhøre seg med dyktige fagfolk.

Han har inntrykk av at mange ikke er realitetsorientert når det gjelder behovet for bruk av tvang og hvordan psykisk helsevern er organisert.

– Lovgiverne og de som står i feltet har veldig forskjellige virkelighetsoppfatninger. De fleste i klinikken ser at tvang er nødvendig, at det er et tiltak som mange mennesker trenger for å oppnå bedring eller bli tatt vare på.

Han har også bitt seg merke i at pasientene som blir lagt inn nå ofte er sykere enn før – nettopp fordi det blir vanskeligere å legge inn på tvang – og at mer og mer av arbeidet bærer preg av akutt håndtering.

Klinikksjefen på Lovisenberg, Martin Veland, kjenner seg igjen i at systemet ofte virker håpløst.

– Vi sitter på en måte nederst i elven og tar imot alt som ikke fanges opp før. Antallet innleggelser bare øker.

Samtidig tror han at de som kjemper for bruk av tvang, kjemper fånyttes.

– De som virkelig trenger tvang vil fortsette å trenge tvang, men de som ikke trenger tvang vil vi ikke bruke tvang på i fremtiden. Vi trenger derfor et bedre kvalitetssystem som forhindrer unødig bruk av tvang.

Foto

– Jeg tror på å tørre å bruke sunn fornuft og tenke empatisk, sier teamleder Raymond Jørgensen ved Borger gård. Han mener at det viktigste er å finne ut av hva den enkelte beboeren trenger. Foto: Ingrid Lerø

På Borger gård prøver de å tilby noe annet enn det som lar seg gjøre i det offentlige systemet.

– Tid, tilknytning og relasjon finnes ikke lenger som et gode i det offentlige behandlingssystemet – men det er helt avgjørende, det er så ufattelig viktig, sier Gunnar Henden, og innrømmer at han kanskje har fokus på såkalte gamle verdier. 

Men med tid til rådighet, kan beboerne på Borger få mulighet til å jobbe med helt grunnleggende ting; som tilknytning, mestring og relasjoner. Alt i en takt som reflekterer hvordan livet faktisk er.

Besøket mitt på Borger går mot slutten. Men først vil en av teamlederne, Raymond Jørgensen, gjerne vise frem mer av stedet.

– Det skjer mye magisk her, sier han, og viser meg rundt.

Det viser seg at det stadig er noen av beboerne som har noe på hjertet eller bare vil gi han en high-five når vi går forbi. Jørgensen forklarer, og sier at de er «kjemisk renset» for ovenfra-og-ned-holdninger her. Han smiler og forteller om pasienten som sa: «Folk som jobber på Borger er folk».

Kjelleren har treningsrom og musikkrom, i andre etasje er det et spillrom. Teamlederen på Borger gård flytter litt på noen biljardkuler, blir stille en liten stund, før han fortsetter:

– Jeg tror på det å tørre å bruke sunn fornuft og å tenke empatisk. Ikke bli så opptatt av hva retningslinjene sier, men heller finne ut hva den enkelte trenger.