Leger på fastlønn skviser fastlegemodellen

Hovedmodellen i fastlegeordningen er at legen er næringsdrivende med offentlig finansiering. Slik har det vært siden ordningen ble innført i 2001. Fastlegeordningen skal sikre at alle innbyggere får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid.

Modellen er under press både fordi stadig flere leger heller velger kommunal ansettelse på fastlønn, eller fordi kommunene må tilby fastlønn for å rekruttere nok leger. I dag er andelen fastleger på fastlønn 13 prosent.

Av landets 4961 fastleger er 87 prosent næringsdrivende. Ordningen er et trepartssamarbeid mellom staten, KS og Legeforeningen.

Under halvparten følger modellen

Tall fra Helsedirektoratet for 413 norske kommuner per 1. januar i år viser at:

• 187 kommuner (45 prosent) følger hovedmodellen fullt ut. Her er samtlige fastleger selvstendig næringsdrivende.
• Hele 91 kommuner (22 prosent) har kun fastleger ansatt på fastlønn. Hovedmodellen er under sterkest press i Nordland, Troms og Finnmark, der totalt 68 av 81 kommuner har samtlige fastleger ansatt på fastlønn.
• Nytt er det at fastlønn brer mer om seg også i mer sentrale strøk.

Foto

Leder Tom Ole Øren i Allmenlegeforeningene (til venstre) og områdedirektør for arbeidsliv i KS, Tor Arne Gangsø.

 

– Vi har sett denne utviklingen en stund, sier Tor Arne Gangsø, som er områdedirektør for arbeidsliv i KS, kommunesektorens interesseorganisasjon.

– I kampen om arbeidskraften må stadig flere kommuner bruke fastlønn for å sikre innbyggerne fastlege. Samtidig ser vi at en ny generasjon leger velger fastlønn fordi de ønsker ordnet arbeidstid, trygghet og pensjonsordning, sier han.

Allmennlegeforeningen er bekymret over situasjonen.

– Det er klart rekrutteringssvikten er alvorlig. Vi har mange forslag til hvordan KS og staten kan hvordan løse fastlegekrisen, og ikke minst hvordan kommunene bør se på hvordan næringsmodellene også kan gjøres mer attraktiv for unge leger, sier leder i Allmennlegeforeningen, Tom Ole Øren.

Dyrt for kommunene

Næringsdrivende fastleger bærer selv risikoen for egen inntjening. Her driver fastlegen privat praksis på oppdrag fra kommunen. Basistilskuddet er i dag 486 kroner per pasient på legens pasientliste, som i snitt ligger på i overkant av 1.100 pasienter.

Basistilskuddet utgjorde i 2017 cirka 25 prosent av fastlegens inntekter. Resten kommer fra egenandeler og trygderefusjoner.

Kommunenes subsidiering av fastlegeordningen nærmer seg et uforsvarlig nivå. 

I mai 2018 kom KS med rapporten «Variasjoner i finansieringen av fastlegeordningen». Der kartla Ipsos i samarbeid med Samfunnsøkonomisk analyse omfanget av kommunenes egenfinansiering/subsidiering av fastlegeordningen, altså subsidiering utover hovedmodellen. De årlige merkostnadene for kommunene er anslått til nesten 400 millioner kroner.

– Det er veldig mange gode sider ved hovedmodellen, men vi kan ikke krampaktig holde fast i den når kommunesektoren har så store ekstrautgifter ved å subsidiere fastlegeordningen. Det nærmer seg et uforsvarlig nivå. Uten mer penger til kommunene, betyr dette at kommunene må kutte i andre velferdstjenester, sier Tor Arne Gangsø i KS.

Små kommuner, størst belastning

Økonomisk forsterkes kommunenes utfordring av at det også er legene i de små kommunene som jobber mest. I fjor kom en rapport fra Menon Economics som viser at fastleger i kommuner med færre enn 5000 innbyggere jobber mest, 70 timer i uken i gjennomsnitt. Dette tilsvarer en stillingsbrøk på 188 prosent.

– Større legevaktsbelastning er hovedårsaken til at arbeidstiden i de små kommunene er så høy, forklarer Øren i Allmennlegeforeningen.

Tor Arne Gangsø i KS mener at vi også må vi ta inn over oss at Norge har bygget opp en kommunal legevaktordning med deltakelse av fastlegene som skal dekke en spredt bosetting hele døgnet.

Snittarbeidstiden for alle fastleger er 55,6 timer i uken.

– De siste fem-seks årene har arbeidsmengden økt med nesten et dagsverk per uke, forteller Tom Ole Øren. Han begrunner økningen først og fremst med mer komplekse og tidkrevende konsultasjoner.

Det skremmer ikke bare yngre leger, men bidrar også til at erfarne leger slutter.

Kommunen må ofte også kjøpe lokaler og utstyr fra næringsdrivende fastleger som slutter når kommunen går over til fastlønn.

– Så må vi jo stille spørsmål om hva slags markedsverdi det er snakk om når ingen andre leger vil overta praksisen, sier Gangsø.

Evalueringsrapport klar i høst

Stortinget har bestemt at fastlegeordningen skal evalueres. Helsedirektoratet har valgt Ernst & Young og Vista Analyse som leverandører etter en anbudsrunde. Sluttrapporten skal være klar 1. september i år.

Rammebetingelsene, inkludert finansieringsmodellen, vil være en sentral del av evalueringen.

Vi mener hovedmodellen fortsatt må være næringsdrift, det er den beste modellen.

På bakgrunn av evalueringen skal regjeringen etter planen lage en handlingsplan i løpet av 2020.

Både KS og Legeforeningen har startet arbeidet i egne arbeidsgrupper som skal bidra til evalueringen.

– Det er ingen tvil om at finansieringsmodellen vil stå sentralt i evalueringen, sier Tor Arne Gangsø i KS. 

– Vi mener hovedmodellen fortsatt må være næringsdrift, det er den beste modellen. Samtidig ser vi at vi må være mer fleksible på bruk av fastlønn, sier Tom Ole Øren i Allmennlegeforeningen.

Han understreker at næringsmodellen er grundig testet ut. Den brukes allerede i Danmark, og svenskene skal etablere en ordning som også ligner den norske.

Øren mener myndighetene også må bidra med tiltak før handlingsplanen er klar:

– Vi kan ikke vente på en handlingsplan der budsjettmidlene kanskje først kommer i 2021 eller 2022.

1000 flere årsverk?

Rapporten fra Menon Economics peker på at det vil kreves rundt 1000 nye fastleger for å få fastlegenes normaluke ned fra 56 til 45 timer.

– Antall pasienter på listene må videre ned slik at legene får mer tid til hver pasient, sier Øren.

Gangsø i KS ønsker ikke å kommentere tallene fordi næringsdrivende fastleger ikke er omfattet av Arbeidsmiljøloven.

– Det er ikke tvil om at oppgaveporteføljen for fastlegene har økt, men samtidig registrerer vi også at fastlegene i land det er naturlig å sammenligne oss med har langt flere pasienter på sine lister, sier han.

Øren er ikke enig:

– Dette har vi hørt fra KS før. Poenget vårt er at norske allmennleger har langt flere oppgaver enn i land det er naturlig å sammenligne med i Europa. Mange av oppgavene våre fastleger gjør, løses på sykehusene i andre europeiske land.