Systemsvikt i psykisk helsevern

Mye tyder på det. NRKs researcharbeid har avdekket alvorlig systemsvikt på tjenesteområdet, noe som bunner i svak samordning mellom funksjonsenheter, dårlig ledelse og manglende evne til å utvikle en lærende organisasjon.

Hvorfor er det så vanskelig å lede og styre profesjonelle kunnskapsorganisasjoner?

NRK har gransket 200 tilsynssaker om selvmord i psykisk helsevern i perioden 2014-16. Funnene gir grunn til uro. I nesten halvparten av sakene (91) begår sykehus og klinikker lovbrudd.

Ledelse i oppsplittede organisasjoner kan være som å bære staur. 

I tillegg avdekkes det at grove feil gjentar seg i pasientbehandlingen over tid.

Dette tyder på at pasientene ikke får en god nok behandling av helsetjenesten. Det kan ikke samfunnet akseptere.

NRKs funn tyder på at det er behov for organisasjonsutvikling i psykisk helsevern, og at man har problemer med å utvikle lærende organisasjoner på tjenesteområdet.

Vi har store ambisjoner på vegne av helsetjenesten i Norge. Det er forventet at psykisk helsevern skal få lidende mennesker på rett kjøl igjen.

Derfor er det en stor skuffelse de gangene systemet kommer til kort, dersom det viser seg at organisasjonen ikke har gjort sitt beste, men i stedet begått feil og utvist mangler i tjenesten.

Katastrofen

I lørdagsrevyen 17. november 2018 fortelles en trist historie om en familie som tapte det mest dyrbare de eier.

Mor mistet en sønn, søsknene en bror. De ble rammet av det mest meningsløse i livet, selvmord i egen familie. Denne familien er ikke alene.

Statistikken på området er stygg lesning. NRKs researcharbeid viser at i 56 av 200 tilsynssaker om selvmord, tok pasienten sitt liv under opphold og behandling på helseinstitusjon.

Dette indikerer at vi har gjøre med et problem som ligger på organisasjonsnivå. Mor sitter med smerte, men er rasende.

Det er systemet hun er sint på. Behandlingsapparatet, morens eneste håp i en fortvilet situasjon, klarte ikke å snu en situasjon hun stod maktesløs i.

Enda verre. Hun mener at organisasjonen, Vor Frues Hospital, bidro til sønnens død. NRKs funn viser at hun kan ha rett i sin påstand.

Sønnen får hun aldri tilbake, men hun er opptatt av å forhindre at andre skal oppleve det samme som hun gjorde.

Det kan blant annet oppnås hvis helsetjenesten innrømmer feil, og setter i gang utviklingsprosesser som luker bort uholdbare tilstander i behandlingsapparatet.

Moren roper godt fra seg, og med NRK med på laget skapes TV-oppslag om temaet som sendes i beste sendetid, og på denne måten oppnås den kraft som behøves for å sette et samfunnsproblem på dagsordenen.

Systemsvikt

Psykisk helsevern består av et stort antall sykehus og klinikker med tung fagkompetanse.

Hovedaktiviteten i virksomhetene tas hånd av høyt meritterte personer. Fagpersonalet inngår i en organisasjonsstruktur preget av arbeidsdeling og spesialisering.

Det er en stor utfordring å få funksjonsenheter til å dra i samme i retning, så som å bli enige om mål og kvalitetsstandarder, en samstemthet som bl.a. kan oppnås ved hjelp av god koordinering og samordning.

Greier man ikke dette, er sjansene store for at organisasjonen utvikler dysfunksjonelle trekk.

Velfungerende organisasjoner overgår enkeltmennesker i kapasitet og muligheter. Dette er hovedgrunnen for at organisasjoner finnes. Uten organisasjoner ville menneskenes ambisjonsnivå vært lavere.

Organisasjoner må til for å lande på mars og for å vinne presidentvalg. Denne kapasiteten ønsker man seg også i politikken. Politikken domineres av organisasjoner.

Helse- og sosialsektoren er et viktig politikkfelt. Det fanger velgernes interesser, påvirker stemmegivning ved valg.

Feltet er bygget opp med betydelig organisatorisk kapasitet. Sykehus er til for å sette helse- og sosialpolitikk ut i livet. Store summer går hvert år med til dette.

I statsvitenskapen er man blant annet opptatt av å studere faktisk organisasjonsatferd i politiske kontekster, men i praksis er ledelse og styring av organisasjoner et normativt anliggende.

Politikere ønsker seg organisasjoner som forvalter felleskapets midler i tråd med politiske målsettinger. De mest brukte ordene for dette er produktive, effektive og formålsrasjonelle organisasjoner.

Lenge trodde man at organisasjoner var fullt kontrollerbare og justerbare instrumenter i hendene på eiere og ledere, at de uten nevneverdige problemer lot seg designe målrettet for å effektuere den politikk som hadde flertallsviljen bak seg.

Resultater fra empiriske organisasjonsstudier gir grunn til å modifisere denne oppfatningen.

Organisasjoner oppfører seg ikke alltid i tråd med forutbestemte forventinger.

De kan utvikle svikt. Dette kan slå ut i beslutningstreghet, kvalitetssvikt og tilpasningsproblemer overfor omgivelsene.

NRKs «selvmordsresearch» støtter langt på vei denne påstanden. Helsetilsynet mangler oversikt over tilsynssaker. Fylkesmannens korreksjoner tas ikke alltid til følge.

Helseinstitusjoner justerer ikke kurs, selv om de bes om det av overordnet myndighetsinstans. Ingen i systemet sitter med informasjon om endringer faktisk foretas, selv etter at det er avdekket kritikkverdige forhold ved behandlingsinstitusjonene.

Mange tar livet sitt på institusjon. Det avføder ingen sikkerhetsvurderinger. Samarbeidet i pasienthåndteringen er skrantende.

Aktører i systemet kommuniserer for lite og dårlig med hverandre, noe som leder til svake beslutninger.

Pasientjournaler er mangelfullt utfylte. Det kan i verste fall gi feil diagnose i pasientbehandlingen.

Komplekse kunnskapsorganisasjoner

Det kan virke som om at aktørene i psykisk helsevern er løst koplet til hverandre. Faglig aktivitet foregår i en fragmentert organisasjonsstruktur.

Dette gir rom for overraskelser og uforutsigbare utfall. I teorien kan slike problemer løses, men det er vanskelig å få til i praksis.

Det mangler ikke på konsulenter, organisasjonsdoktorer, som tar seg godt betalt for å gi råd og vink om hvordan virksomheter skal komme seg ut av uføre.

De titulerer seg gjerne som eksperter på organisasjonsutvikling. Rådene deres er løfterike, men har usikre prognoser.

De holder ikke alltid det de lover. Årsakene til dette kan ligge i historien.

Etablert struktur og kultur kan ha sterkt grep om virksomheten, har lett for å sementeres, presser medarbeidere inn i etablerte mønstre som det kan være vanskelig å bryte ut av.

Dette gir næring til motstand mot fornyelse og endring. Personalet kan nikke gjenkjennende til prosesskonsulentens behovsanalyse, være enig i hva som må til for å komme bedre ut, men så snart konsulentene har dradd, glemmes tanken om fornying, og man faller tilbake i gammelt atferdsmønster, opprettholdt av vaner og verdier skapt i fortiden.

Resultatet blir status quo, noe som kan holde liv i uakseptable tilstander på arbeidsplassen.

Årsakene til slike forløp kan skyldes at ledere ikke prøver nok, personalet ikke vil nok, at insitamentene for fornying er for svake.

Et viktig funn i NRKs undersøkelse var at lovbrudd ikke fikk konsekvenser for virksomhetene. Det skaper ingen motivasjon for å endre praksis i organisasjonen.

Ledelse i oppsplittede organisasjoner kan være som å bære staur.

Det er ingen fasit på hvordan man håndterer samordningsproblemer i organisasjoner, men tematikken er av stor viktighet.

En lite sammenbundet virksomhet kan resultere i avdelingsegoisme, navlebeskuelse og båstenkning, en personalorientering som svekker helhetlig tenkning, noe som reduserer organisatorisk kapasitet. Dette er noe av spesialiseringens pris.

I ekspertorganisasjoner, som sykehus er et eksempel på, er mulighetene små for å bruke hierarkisk styring som koordineringsmekanisme.

Det skyldes at primærvirksomheten håndteres av kyndige fagpersoner. Hovedaktiviteten lar seg derfor vanskelig underordne administrativ kontroll. Rommet for overordnet styring og ledelse er begrenset.

Profesjonene har en uavhengig stilling på sykehus. Denne friheten brukes til å dyrke fag, ofte til det beste for pasienten, men mange pasienter er såkalte «multisyke», og er avhengig av et helhetlig behandlingstilbud, men en desintegrert struktur ødelegger for helheten, bidrar til at pasientene faller mellom to stoler, eller blir kasteballer i et usammenhengende system.

Faget er en svak koordineringsmekanisme, ettersom eksperter har en individuell innstilling, er i mindre grad drevet av tverrfaglig samarbeid. Sakkyndiges lojalitet går først og fremst til faget.

Organisasjonens behov kommer i andre rekke. Den er til for å oppnå faglig utfoldelse.

Fagpersonalet trives i store fagrom. Det er der faglig fordypning finner sted, hvilket er et sterkt motiv for profesjonene.

Vi kan ikke se bort fra at dette skaper avdelingsegoisme, noe som bygger høye terskler mellom fagområdene.

NRK fant blant annet ut at samarbeidet var svakt utviklet i psykisk helsevern, særlig mellom behandlere og institusjoner.

Pasienter blir sendt på kryss og tvers uten skikkelig informasjonsutveksling i systemet. Dette genererer informasjonsfattige beslutningstakere, skaper grunnlag for at avgjørelser tas på et sviktende grunnlag.

Personalets svake vilje til å bevege seg ut av fagbåsen, kan også være til hinder for å utvikle en lærende organisasjon. Dette er nok et problem psykisk helsevern strever med i Norge.

Organisasjonslæring

Organisasjonslæring er et felt som særlig slo røtter på 1990-tallet, og regnes i dag som et hovedtema i organisasjonsteorien.

Peter Senge er en viktig bidragsyter på området. Han var en av de første som hevet tematikken fra individ til organisasjonsnivå.

NRKs funn fikk helseminister Bent Høie (H) på banen. Det var særlig en ting han bet seg merke i, at gjentatte feil får leve i systemet.

Helseministeren har derfor innkalt ansvarlige instanser til møte for å diskutere hva som er årsakene til at man ikke i større grad lærer av feil som begås av helseinstitusjoner.

Det er ingen overraskelse at helseministeren vil møte situasjonen med «ytterligere og bedre tiltak». Men begrepet ytterligere forteller at noe er gjort før – tiltak som trolig har slått feil.

Mange organisasjoner tar ikke problemer ved roten når de oppstår. Det er en viktig grunn til at feil vedvarer. Læring har lett for å bli overflatebehandling.

I stedet for å foreta en omfattende snuoperasjon, finpusser man på eksisterende ordninger, selv om man står overfor grunnleggende endringsbehov.

Dette medvirker til å holde aktiviteten i samme spor, selv om den kan være lagt feil. I verste fall blir man bedre på noe man håndterer dårlig.

Rutinerytteri kan skape slike utfall. Rutiner kan være dårlig anpasset virkeligheten. Likevel anvendes de i stort monn.

Styrt av vane, gjør man som man pleier. Mye arbeid foregår i et slikt mønster, og som kan være så fasttømret, at det må en krise til for å endre retning på arbeidet.

Læring forutsetter blant annet at organisasjonen er i stand til å fange opp stimuli, ta innover seg ny informasjon, bearbeide den, og la den komme til uttrykk i praksis.

Dessverre stenges alt for mye informasjon ute. Den når ikke fram til personalet. Pasienter og foresatte opplever at de ikke blir hørt av sykehuset.

I stedet føler de seg som en brysom brikke hvis de i det hele tatt våget å stille spørsmål om for eksempel personalets behandlingsmåte.

Pasient- og brukerombud i Oslo og Akershus, Anne-Lise Kristensen, kan fortelle at hun ofte opplever at informasjon som pårørende og pasienter sitter på avvises av faglig instans, noe hun mener er en stor svakhet, ettersom denne informasjonen kan ha stor nytteverdi i pasientbehandlingen.

Flere ganger har hun påpekt dette overfor sykehusene, men hun møter døve ører, en holdning og væremåte som blokkerer for læring på organisasjonsnivå.

I NRK Dagsrevyen 19. november i fjor vises et nytt innslag om selvmord i psykisk i helsevern. Behandlingsinstitusjonenes manglende evne til læring gis stor plass i reportasjen.

Det er et landsdekkende problem, men noen geografiske områder et verre stilt enn andre. Vestre-Viken kommer dårlig ut.

I perioden 2014-16 tok 19 pasienter livet sitt under og rett etter behandling på sykehusene der. Alle tilfellene ble tilsynssaker. Det var brudd på helseloven i halvparten av sakene. Identisk feil ble gjort i syv av lovbruddene.

Torgeir Vethe, fagsjef ved Klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken, intervjues i av Dagsrevyen. Han antyder at en del selvmord kunne ha vært unngått på kort sikt, hvis evnen til å lære av feil hadde vært bedre.

Virksomhetene står imidlertid ikke uten utrustning på området. Vethe viser til at det holdes fire fagdager i året.

I tillegg gjennomføres månedlige klinikkmøter. Dette er kanaler som gir rom for tverrfaglig informasjons- og erfaringsutveksling.

Fagsjefen innrømmer imidlertid at det er grenser for hvor detaljert man kan gå inn på enkeltsaker i nevnte møtekanaler, men likevel mener han at Vestre-Viken har gode nok mekanismer for å oppnå læring på organisasjonsnivå.

NRKs funn forteller imidlertid at læring av feil ikke prioriteres sterkt nok i Vestre-Viken, iallfall hvis ambisjonen er å oppnå endring i praksis.

Det er denne evnen som forteller om vi kan tale om en lærende organisasjon eller ikke. Dette er ingen enkel oppgave å få til i praksis, og det skaper hodebry for mange ledere.

Men det er noe paradoksalt at det er trekk ved organisasjonen, den som hever kapasitet og gir økte muligheter for mennesker, som skaper læringsbegrensinger.

Karl Johan Gloppen er universitetslektor ved Universitetet i Sørøst-Norge.