Meldepraksisen om uønskede hendelser i helseforetakende varierer i for stor grad, mener riksrevisor Per-Kristian Foss.
For vanskelig å varsle i helseforetakene
– Uønskede hendelser er et mildt uttrykk for noe som i verste fall kan ende med død, sa riksrevisor Per-Kristian Foss under presentasjonen av funnene.
Nettopp derfor er det viktig å varsle om disse hendelsene, noe norske helseforetak gjør i alt for varierende grad, ifølge Riksrevisjonen.
Torsdag lanserte Riksrevisjonen sin rapport om kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015, som viser betydningen av at hendelser meldes, systematiseres og deles.
– Aktiv eieroppfølging av samfunnsansvar og god meldekultur er viktig for å sikre læring i det enkelte selskap og forebygge nye uønskede hendelser, sier riksrevisor Per-Kristian Foss i en pressemelding.
Varierende grad av varsling
Riksrevisjonen har funnet at det bare er i vekslende grad uønskede hendelser i helseforetakene blir varslet. Det kan være fordi varslingssystemene er for vanskelige å bruke. Høy brukerterskel i det elektroniske avvikssystemet og tidspress kan være til hinder for meldepraksisen, mener revisjonen. Dessuten er det svært ulike definisjoner av hva som er en uønsket hendelse, og dette kan også heve terskelen for å varsle.
Riksrevisjonen mener også variasjonen i meldepraksisen kan ha sammenheng med kultur.
– Kulturen og ledelsen innad i den enkelte avdelingen har avgjørende betydning for hvilke hendelser som meldes, konstaterer riksrevisor Per-Kristian Foss.
Riksrevisjonen skriver at «omfanget av meldinger påvirkes også av om ledere og ansatte forklarer hendelsen med «menneskelig svikt» eller «systemsvikt». Uønskede hendelser forklares ofte med at enkeltpersoner har gjort en feil eller glipp, noe som kan føre til en kultur der ansatte ser på avvikssystemet som et angiversystem».
Fem sentrale funn
Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015 ble overlevert Stortinget tirsdag. Riksrevisjonen lister opp fem sentrale funn i undersøkelsene:
-
Den lokale meldekulturen i enheter og stillingsgrupper i helseforetakene avgjør om uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp.
-
Monopolselskapet Sykehuspartner HF har for lite åpenhet om og kontroll med hvorvidt tjenestene til helseforetakene er kostnadseffektive. Les mer her.
-
Nærings- og fiskeridepartementet, Olje- og energidepartementet og Samferdselsdepartementet benytter i varierende grad eierdialogen om samfunnsansvar til å utfordre selskapene. Les mer her.
-
Statnett bør vise større åpenhet om samfunnsøkonomien og kostnadene i utbyggingsprosjektene.
-
Postens logistikkvirksomhet har svak resultatutvikling.
